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Cort / 1 1 LA F 1 À 7 4 MARS Ne À Fi Li A A Je Na he LL « : { ie pe ” p À AAA CIN RAT n SORURENTARE me us te | A Wa 1e ee nn à , el PE ie N | 1 ol 2 ÿ Le Ê ï 1 . di 4 si e “ NA ‘Le F h el b n à - PA ll EU 1 (J ail War h CHE te à à L ; st Ni 4 RETURN MAUVE LA ‘ Ft N RRn es ii AS COR LAN uA Ÿ Ts ve La ARE AU pe \ oi At tn , A : x ï ADM UE Mae NA HT T LE TRAITÉ COMPLET DE L'ANATOMIE DE L'HOMME L’'ANATOMIE CHIRURGICALE LA MEDECINE OPERATOIRE PAR LES DOCTEURS BOURGERY er CLAUDE BERNARD ET LE PROFESSEUR-DESSINATEUR-ANATONISTE N.-H. JACOB AVG LE GONCOURS DE MM LUDOVIC HIRSCHFELD, GERBE, LÉVEILLÉ, ROUSSIN, LEROUX, DUMOUTIER, ETC. Ouvrage couronné par l'Académie des Sciences ÉDITION AVEC PLANCHES ET TEXTES SUPPLÉMENTAIRES TOME SIXIÈME 2083 D SGUÉRIN. EDITEUR DÉPOT ET VENTE A LA LIBRAIRIE THÉODORE MORGAND. — PARIS, 5, RUE BONAPARTE 1866-1871 Réserve de tous droits. TA DU ner à \ Don Uarne . | ANT To EN Le RMS Û ‘ Te Gta DORE à “0 " 1, ik Ame MIT A OPTION TRAITÉ COMPLET DE L'ANATOMIE DE L'HOMME ANATOMIE CHIRURGICALE ET MÉDECINE OPÉRATOIRE AVEC TRAITÉS COMPLÉMENTAIRES SCLÉROTOMIE, OPHTHALMOLOGIE, TÉNOTOMIE, ETC. PREMIÈRE PARTIE TEXTES GÉNÉRAUX L-GUBRIN EDITELR DÉPOT ET VENTE A LA LIBRAIRIE THÉODORE MORGAND. — PARIS, 5, RUE. BONAPARTE 1866-1871 DISCOURS PRÉLIMINAIRE. À mesure que les sciences ou les arts qui en dépen- dent accroissent leurs matériaux, les branches diffé- rentes qui les composent tendent de plus en plus à se scinder et à s’isoler de l’ensemble ; puis, chacune de leurs divisions, lorsque le nombre et le volume des faits spéciaux qu’elle renferme est devenu considérable, se généralise, et constitue bientôt une science ou un art secondaire, susceptible de former une branche spéciale d'enseignement. Fondée en partie sur l'incapacité de notre esprit à tout comprendre, mais surtout sur l'impossibilité pra- tique d’embrasser un grand nombre de sujets, cette tendance, fâcheuse peut-être pour la marche encyclopé- dique de l'esprit humain, est cependant utile et néces- saire, un petit nombre de ces esprits généraux et pri- vilégiés, qui apparaissent par intervalles, suffisant pour coordonner et systématiser l’ensemble des connais- sances, tandis que la coopération de tous est indispen- sable pour l'avancement des fractions de détail. Cette division du travail scientifique, dont l'empreinte se retrouve dans tous les travaux de l'intelligence à notre époque, est remarquable en particulier dans les sciences naturelles, et, parmi ces dernières, s’est surtout prononcée depuis vingt ans dans la section médicale. La médecine opératoire, dans sa part d'activité, avec les faits nombreux dont elle s’est accrue, forme aujourd’hui un art distinct dans la thérapeutique, et qui se subdivise lui-même dans ses applications à tel point, que ses pro- grès toujours croissants augmentent chaque jour le nombre des spécialités professionnelles. La nécessité du secours emprunté à l’art du dessin, par la chirurgie, pour assurer et répandre les résultats les plus heureux de ses tentatives, a été comprise de tous les temps. Depuis la Renaissance, aucun chirurgien n'a publié une opération nouvelle qu'il n'ait essayé de faire comprendre, par des figures, et le mécanisme de l’opération et les instruments qui y servaient. Aux sei- zième et dix-septième siècles, Ambroise Paré, Guille- meau, Wiseman, Fabrice de Hilden, Dionis, J.-L. Petit, en un mot tous les hommes marquants ont également suivi cette direction. Dans le siècle dernier, les collabo- rateurs aux travaux de l’Académie de chirurgie, chaque fois que le besoin s’en faisait sentir, accompagnaient leurs mémoires de dessins explicatifs dont la collection a formé par la suite un atlas séparé. De nos jours, Camper, Scarpa, Hesselbach et beaucoup de chirurgiens spéciaux, ont laissé en ce genre des exemples et des mo- dèles; enfin cet usage s’est tellement accru, qu’il ne pa- rait aujourd'hui, tant en France qu’à l'étranger, aucune monographie chirurgicale, sans l’auxiliaire du dessin. Tant d'efforts partiels, poursuivis dans un même but, T. VI, sont une preuve suffisante de l’utilité d’un traité général iconographique propre à enseigner ou remémorer les faits. En voyant à quel point ce besoin est généralement senti et combien d’hommes distirgués sembleraient propres à y satisfaire, on s'étonne que la science n’ait pas encore été dotée d’un pareil ouvrage. Nombre de chirurgiens, nos maîtres, dès leur entrée dans la car- rière, avaient promis d'y consacrer leurs veilles. Déjà la mort en a surpris plusieurs avant même qu'ils eussent rien commencé : tel, parmi eux, a été le sort de Du- puytren, qui avait fait de ce projet le rêve de sa vie. D’autres ont exprimé, depuis longues années, la même intention : pourtant l’âge avance, et rien n’annonce qu’ils soient, sous ce rapport, plus avancés que le premier jour. La réalité qui devait faire évanouir l'illusion de leur jeunesse, cet obstacle imprévu devant lequel se sont brisés leurs vœux et leurs efforts, est le même pour tous, l'absence du temps, dont ne peut plus disposer le chirurgien absorbé par les détails d’une immense pra- tique. C’est qu’un pareil ouvrage, pour ne pas rester au- dessous de son objet, exige impérieusement l’emploi du temps et de toutes les facultés de celui qui s'y dévoue, et ne saurait être l'œuvre de quelques rares instants de loisir, dérobés, par intervalles, à l’activité continue de soins plus urgents. Dans le silence obligé de ces grandes renommées, nous avons cru pouvoir risquer la première tentative en ce genre. Nous nous y sommes cru d’autant mieux autorisé que, dans un pareil sujet, de sa nature incertain, mo- bile et à jamais non fini, comme tout ce qui est de pure conception humaine, les résultats ne pouvant s'acquérir que lentement, par l'expérience et la vérification des praticiens de tous les pays, nul n’a la chance de nom- breuses découvertes ; nul ne doit se permettre une inno- vation, ou même une simple assertion, que la certitude du résultat ne lui soit bien prouvée. L'écrivain, ici, aura donc rempli dignement sa tâche si, bornant presque in- variablement son rôle à celui d’historien, il s’est fait le rapporteur impartial et fidèle de faits dont le plus grand nombre lui sont nécessairement étrangers. Une autre considération nous encourage dans ce tra- vail, c’est une certaine habitude, pour nous acquise, des représentations iconographiques. Comme tous les sujets complexes, dont la solution se compose de plusieurs élé- ments, l’iconologie exige une harmonie de connaissances scientifiques et artielles, indispensable pour son exécu- tion, mais dont la réunion, assez rare dans l’état actuel de l’enseignement, constitue, par cela seul, une sorte de spécialité. L'inexpérience, sous ce rapport, de chirur- giens, comme d’anatomistes, même les plus distingués, nous à souvent beaucoup surpris. En médecine opéra- 1 2 DISCOURS PRÉLIMINAIRE. toire, comme en anatomie, s’il existe si peu de bonnes figures, la faute en est au défaut d'harmonie entre les hommes de talents divers, mais étrangers au langage et aux habitudes l’un de l’autre, qui doivent concourir à leur exécution. En général, l'artiste, pour exercer son crayon, ne se croit pas obligé de comprendre la science, tandis que le savant, fort de son idée, nette et lucide dans son esprit, mais souvent peu familier avec les moyens de traduction graphique, s'épuise en vain à se faire comprendre du dessinateur dont il attend des ré- sultats incompatibles avec les ressources de son art. Au- cun plan général ne pouvant être convenu d'avance entre des esprits si différents, il faut bien que l’œuvre té- moigne du désaccord entre la fin et le moyen, et de l’ab- sence d’une idée unitaire qui ait présidé à sa composi- tion. Loin de nous la pensée de blâmer ou de critiquer qui que ce soit : nul ne peut tout savoir, et surtout nul n’est tenu de connaître ce qui n’a pas dü entrer dans le cercle de ses études. L/inhabileté dans ce cas n’est pas le fait des collaborateurs, souvent fort distingués, chacun dans sa spécialité, mais le résultat inévitable du genre d'édu- cation inverse qu'ils ont reçue. Si les exemples d’une harmonie convenable de connaissances, et en quelque sorte d’une alliance ou d’une fusion d'esprit entre les savants et les artistes, pour coopérer à une même œuvre, sont encore si rares; si ces deux sortes de capacités auxiliaires, ou plutôt complétives l’une de l’autre, se sont toujours tenues isolées, c’est que jusqu'à présent on n'avait pas évalué assez haut les services que le dessin pouvait rendre aux sciences et aux arts qui en dépendent. Quelques hommes éminents, et parmi eux il suffit de nommer l’illustre Bichat, prévenus contre l’emploi scien- tifique de l’iconologie, et malheureusement trop justifiés dans leur opinion par tant de mauvaises planches qu'ils avaient pu voir, en condamnant dans leurs écrits ces sortes de représentations, ont peut-être beaucoup nui aux progrès des sciences naturelles. Heureusement, grâce à l'influence d’esprits non moins excellents, Mascagni, Scarpa, Sœmmerring, Cuvier, A. Cooper, Dupuytren, C. Bell, Breschet, Magendie, et tant d’autres en diffé- rents genres, parmi les jeunes savants dont les titres se pressent, mais qu'il serait trop long de nommer, partout aujourd’hui on peut signaler une tendance contraire, et désormais invincible, qui promet les résultats les plus heureux pour l'avenir. Au reste, en ce qui concerne plus particulièrement la médecine opératoire, s’il s’agissait de discuter les incon- vénients de l’inexpérience en iconologie, il serait facile de démontrer historiquement par des faits à quel point l'infirmité à comprendre le dessin entraine l'incapacité de se former des images vraies : inconvénient grave pour le chirurgien, qui ne doit jamais agir que guidé par une image nette, préconçue dans son esprit. De là tant de fautes, d’hésitations ou d'erreurs dans la pratique d'opé- rations, dont quelques-unes néanmoins sont devenues célèbres, parfois même malgré leur insuccès, parce que l’auteur n'avait pas jugé à propos d'en faire connaître toutes les circonstances. Ainsi, outre les avantages propres de l'iconologie, on ne saurait trop se convaincre à quel point les habitudes d'esprit qu'elle entraîne sont précieuses pour exercer à combiner des images. C’est une grande erreur, et trop communément partagée, de croire qu’on sait l’anatomie d'une partie seulement parce qu’on l’a souvent dissé- quée. Le nombre est considérable d’anatomistes qui comprennent chaque détail isolément, mais dont l'esprit se refuse à les grouper et les coordonner dans un en- semble. Les hommes parvenus à cet état ne sont jamais que censés savoir, mais, par le fait, ils ignorent, et, soit par la nature de leur esprit ou par le résultat de leurs mauvaises habitudes d'observation, ils ne s’aperçoivent même pas que d’autres retiennent mieux, et se trouvent, quant à eux, frappés d’un arrêt de développement et in- capables de progrès à l'avenir. S'il nous était permis de constater l'influence que nous croyons avoir exercée à cet égard, et de nous applaudir d’un excellent résultat auquel nous espérons avoir con- couru, nous dirions que, depuis le commencement de la publication de notre ouvrage, nous pensons avoir con- tribué, par notre exemple, à propager dans le public médical le goût et l'intelligence de l’iconographie. Tous les jours, et sur quelques centaines de personnes, nous remarquons un progrès régulier dans ce genre de con- naissances. Le même progrès se manifeste dans les planches qui se publient, et où, sans parler de celles qui ne sont que des copies de notre ouvrage, plus ou moins ingénieusement déguisées, nous pouvons réclamer net la part d'emprunt qui nous appartient dans la manière dont y sont représentés les objets. Personne ne se con- tenterait plus aujourd'hui de ces figures dont l'étrange naïveté faisait honte au bel art du dessin, qu’elles au- raient pu faire supposer encore au berceau. Cependant, quoique ces tristes ébauches, comme le pensait Bichat, fussent bien plus propres à fausser le sens iconologique qu'à le féconder, tout le monde, il y a moins de dix ans, les louait et les admirait de bonne foi, et cela, d’un con- cert tellement unanime, qu'il est douteux que les plus beaux ouvrages que l’on pourra faire à l'avenir soient jamais accueillis avec les fastueux éloges dont ceux-là ont été salués à leur apparition. Toutefois, écartant la question de l'utilité, aujourd’hui bien reconnue, ce n’est pas une œuvre facile qu’un traité iconographiqne de médecine opératoire. L'objet que l’on se propose étant de faire comprendre ou supposer, par le dessin, une succession de mouvements, l'opération, même la plus simple, offre, pour la représentation, bien d’autres difficultés que les préparations les plus compli- quées de l’anatomie, où l’immobilité du modèle s'accorde si bien avec les moyens et les possibilités de l’art du dessin. D'un autre côté, dans un sujet si délicat, et qui touche de si près aux intérêts et à l’amour-propre des auteurs, qui peut s'assurer de posséder assez de tact pour glisser toujours avec bonheur entre les droits et les pré- tentions, sans blesser des susceptibilités, des illusions ou des croyances honorables, et surtout sans être injuste ni servile à l'égard de qui que ce soit? Quelque réserve que l’on y apporte, on ne peut toujours éviter de se placer comme arbitre entre des prétentions rivales, et, malgré soi, partagé entre les égards si respectables dus aux au- teurs et le devoir d’être vrai envers le publie, incertain, au milieu des faits palpitants d'actualité, de posséder toujours le dernier mot, que tant d'intérêts couvrent DISCOURS PRÉLIMINAIRE. 3 d’un voile impénétrable, quelque bonne foi que l’on y apporte, on se trouve souvent dans un singulier em- barras de démêler, entre des assertions contradictoires, le vrai du faux ou de l'exagéré. Dès le début, pour ce travail, comme dans toutes les parties de notre ouvrage, laissant de côté les questions de préjugés et de personnes, nous avons abordé de front le sujet en lui-même, et nous nous sommes demandé quelles conditions devait remplir un ouvrage de ce genre pour être vraiment utile, | De même qu'un traité de chirurgie appelle, comme auxiliaire, la médecine opératoire, ainsi que l'a fait Boyer, et suppose aussi la connaissance de l’anatomie, de même la médecine opératoire commence par s'éclairer de l'anatomie, et emprunte à la pathologie chirurgicale les indications dont elle est le terme. Dans un cercle de connaissances aussi étroitement liées, il est bien difficile de savoir et de pouvoir se restreindre, ou de ne pas se laisser entraîner; et pourtant le sujet est si vaste qu'il faut de toute nécessité circonscrire nettement les matières que l’on veut embrasser. Quant à l'anatomie, toutes les questions et les faits qui s'y rapportent ayant été longuement exposés dans la partie descriptive, avec leurs applications physiologiques et chirurgicales, et les planches elles-mêmes étant tou- Jours présentées dans cette double intention, quelque variété que nous eussions pu y mettre, nous ne pouvions que retomber dans une redondance fastidieuse, et aug- menter immodérément, et sans utilité, les prolégomènes de la médecine opératoire, en reproduisant en quelque sorte des travaux déjà faits. [l nous suffisait donc de présen- ter l'anatomie à un point de vuespécialement chirurgical et dégagée detoute description, commeilseraexposéplusloin. En ce qui concerne la chirurgie, on sent déjà à quel volume nous auraient entraîné de grands détails de pra- üque et de théorie. Outre qu’un pareil travail serait déplacé et tout à fait inexcusable dans un traité d’ana- tomie, il serait aussi parfaitement inutile, les développe- ments de ce genre se trouvant beaucoup mieux que nous ne saurions le faire dans tous les ouvrages spéciaux : le traité de Boyer, le dictionnaire de Samuel Cooper, et même les nouveaux dictionnaires de médecine et de chirurgie. Cette espèce de mérite, qui forme le cachet principal du Sabatier-Dupuytren par MM. Sanson et Bégin, est peut-être même un hors-d’œuvre dans un traité de médecine opératoire; toutefois, cette observation ne pourrait être adressée aux rédacteurs, qui ont dû suivre le plan de l’auteur original; et elle est suffisamment justifiée pour Sabatier lui-même, en considération de l'époque où il a écrit. Pour ce qui est d’une vaste érudi- tion, M. Velpeau n’a rien laissé à faire en ce genre. Il ne nous appartient pas, et heureusement il ne saurait nous convenir de lutter ni avec l’un ni avec l’autre. L'objet que nous avons dû nous proposer, le seul utile, et auquel ne répond aucun traité déjà existant, c’est la représentation de tout ce qui, pour être compris et re- tenu, à besoin d’être figuré par le dessin. C’est la partie mécanique, et en quelque sorte anatomique, de la théra- peutique chirurgicale, ou, en d’autres termes, l’action chi- rurgicaleappliquéeàlastracturenormaleou pathologique. C'est done proprement une iconographie d'anatomie chirurgicale et de médecine opératoire que nous voulons et que nous avons dû faire. Cette position étant bien définie, la marche à suivre en découle naturellement. PLAN DE L’ANATOMIE ET DE LA MÉDECINE OPÉRATOIRES. 1° ANATOMIE CHIRURGICALE. Conformément au plan tracé dans l'introduction géné- rale de notre ouvrage, nous divisons l’anatomie chirur- gicale en trois sections : Anatomie d'isolement inter- organique, anatomie de communication inter-organique, et anatomie topographique ou des régions. Les details de l’anatomie graphique étant supposés parfaitement connus de l’élève qui aborde l'étude de la médecine opératoire, les deux premières sections ont pour objet de résoudre ce problème : étant donnée l’or- ganisation avec ses conditions établies de textures géné- rales et locales d’une part, et, de l'autre, les accidents et l’ensemble des causes morbides empruntées de l’action permanente des lois physico-chimiques et des déviations de l’équilibre fonctionnel, quelles seront les altérations organiques subséquentes résultant des réactions récipro- ques des unes sur les autres? A ce double point de vue, purement dynamique, et sous ce rapport, plus particu- lièrement chirurgical, les causes morbides agissent sur la texture, et celle-ci résistant par ses conditions physiques, les altérations organiques, soumises dans leur marche à l’action de ces deux causes, ne pourront se produire que par des moyens, sous des formes, et, jusqu’à un certain degré, dans des limites déterminées. Quant à l’antagonisme de ces deux forces, au début, et pendant un laps de temps plus ou moins considérable constituant la période d’incubation des maladies, la texture, encore intacte, pourra sortir victorieuse de la lutte, ou du moins suffira pour borner l’extension de la maladie; mais si la cause d'irritation n’est pas enlevée, la texture graduelle- ment altérée est vaincue dans sa résistance, et n’oppose plus d’obstacle à l'extension de la maladie. Ces faits étant posés, suivant que le lieu affecté offrira une texture plus serrée ou plus lâche, la maladie au commencement tendra à se localiser ou à s'étendre. Pour sa marche ultérieure, on conçoit qu'elle sera déterminée par la structure des parties voisines et la concomitance des phénomènes ner- veux, inévitables dans le jeu de l’organisme, où tout est lié, mais étrangers à cet apercu dynamique. Ainsi, dans l’idée théorique d'isolement et de commu- nication inter-organique, ce n’est nullement une ana- tomie graphique chirurgicale qu'il s’agit de présenter, mais un vaste tableau de l’ensemble de l’organisation, où les différentes pièces qui le composent ne figurent que dans leurs connexions et leur corrélation entre elles, la subordination des parties les plus simples à l'égard des groupes ou des fractions plus complexes, et l’har- 1 DISCOURS PRÉLIMINAIRE. monie que les unes et les autres forment avec le tout. Quant à la section topographique, il nous a paru indispensable de tracer d’abord, dans un exposé général, une anatomie des régions, donnant l’'énumération, par plans superposés, des parties qui les composent, dans leurs rapports, des considérations physiologiques qui s’y rapportent, des maladies et des opérations dont elles sont le siége; les considérations spéciales qui ont rapport aux opérations en particulier devant être rapportées en avant de chacune d'elles. > MÉDECINE OPÉRATOIRE. Le premier sujet d’attention qui se présente pour la médecine opératoire est la classification : rien de plus difficile. Dans les sciences naturelles, où la sagacité de notre esprit s'applique sur des sujets créés de Dieu, une sagesse infaillible ayant arrêté un plan général et une harmonie préexistante, où les moyens tendent de concert vers une fin, le peu que la faiblesse de notre esprit par- vient à en comprendre suffit pour établir dans les faits une coordination logique, qui fournit une multitude de rapports pour les classer. S'il n’en est pas de même en médecine, ou mieux en chirurgie opératoire, c’est que ce n'est pas une science, mais seulement un art, soumis dans ses applications à tous les hasards des accidents et des déviations de l’ordre physiologique, ou des mala- dies, si variables de causes, de siéges et d'effets. À un point de vue plus élevé, peut-être trouverait-on que ces maladies ne sont que les résultats nécessaires de l’action des causes générales sur les parties de l'organisme; mais, si elles entrent comme éléments dans une harmonie géné- rale, dépourvues de rapports nécessaires les unes à l’égard des autres, elles ne sauraient se prêter à une coordina- tion rigoureuse. Jusqu'à ces derniers temps la plupart des auteurs ont pris pour base de leurs classifications les maladies. Cet ordre, qui devait naturellement se présenter le premier à l'esprit, est cependant le plus attaquable à toute épo- que; car, en théorie, il s'appuie sur ce qu’on connaît le moins ; et, en pratique, il présente les maladies d’un même organe dispersées dans autant de chapitres, sou- vent très-éloignés. C’est ainsi que, depuis Celse, ont procédé, avec quelques variantes, Ferrein, Dionis, Las- sus, Sabatier, Rossi et Delpech. D’autres, et parmi eux Ambroise Paré, Fabrice, J.-L. Petit et M. Boyer, n’ont traité les opérations qu’à l’occasion des maladies, classées elles-mêmes suivant l’ordre topographique, mieux ap- proprié au plan de leurs ouvrages. M. Velpeau, après avoir discuté avec logique et talent les inconvénients des diverses classifications, semble renoncer avec modestie à en créer une nouvelle, comme s’il dédaignait ce genre de mérite pour son ouvrage, certain qu'il saurait lui en donner un autre plus important. L'ordre topographique, par cela seul qu’il n’est fondé sur aucune vue théorique, nous paraît le meilleur; et, comme nous l'avons dit plus haut, la médecine opéra- toire n'étant qu'une application de la thérapeutique à la structure, la classification serait d'autant plus parfaite qu'elle serait plus anatomique. C’est en quelque sorte un essai de ce genre que vient d'offrir M. Malgaigne dans son manuel de médecine opératoire. De même que M. Velpeau, il commence par les opérations simples, qui entrent comme éléments dans la pratique des plus com- plexes. Déviant un peu de sa méthode pour les opéra- tions de la petite chirurgie, il revient ensuite à l’ordre anatomique, et donne successivement les opérations qui se pratiquent sur, ou plutôt en vue de tissus distincts; puis celles qui se font sur des organes, et, enfin, sur de grandes parties du corps. Certes, il s'en faut bien que cette classification soit irréprochable. Dans l’ensemble, une moitié de l’ouvrage offre dans autant de groupes toutes les opérations similaires, quels que soient les or ganes qui en sont le siége, et en les suivant dans chacun d'eux ; l’autre moitié, au contraire, donne toutes les opé- rations qui se pratiquent sur un même organe, quelque dissimilaires qu’elles soient entre elles ; et si on n’y trouve pas de répétitions, c’est que plusieurs des opérations similaires, déjà décrites dans la première partie, man- quent ici dans leur lieu. Pour les détails, une résection ou une amputation ne s’exercent pas seulement sur les os, et une ligature ne se pratique pas seulement sur une artère ou une veine; car, si ces vaisseaux sont le but de l'opération, au moins ne doivent-ils être que légèrement compromis, tandis que les tissus qui les recouvrent sont gravement lésés. Mais, après avoir indiqué les inconvé- nients de cette classification, qui ne sont après tout que des taches légères, il convient de signaler ses nombreux avantages : 1° Chaque opération y trouve la place la plus convenable, et l'extension du cadre topographique est telle, que toute opération nouvelle y rentrerait immédia- tement ; 2° les groupes d'opérations similaires, qui sont aussi les opérations régulières dont tous les temps peu- vent être prévus, permettent de donner d’utiles généra- lités, tandis que les applications spéciales se trouveront dans chaque localité; 3°les opérations au point de vue des organes rangent à part toutes les opérations régulières, mais absolument spéciales à une localité, et toutes celles qui sont nécessairement irrégulières, ou dont les temps ne pouvant être rigoureusement prévus laissent une large part à l'esprit d’à-propos et au génie du chirurgien. Si nous avons tant insisté sur cette classification de M. Malgaigne, c’est que, dans l'impossibilité de faire ab- solument bien, à tout prendre c’est encore la meilleure, et puis elle est anatomique, considération avantageuse pour le sujet en lui-même, et précieuse pour nous en particulier. C’est donc celle dont nous nous servirons, sauf quelques modifications à notre convenance. Le lieu de chaque indication opératoire étant déter- miné quant aux opérations en elles-mêmes, le texte com- prendra trois parties : 1° un rapide exposé de l'historique de l'opération; 2° les indications qu’elle doit remplir ; 3° le manuel opératoire en lui-même. Dans une même méthode, nous décrirons et ferons représenter, quand ils ont assez d'importance, les divers procédés qu’elle renferme, en exposant les motifs qui peuvent engager à donner la préférence à chacun d’eux dans une circons- tance déterminée. Cet examen comparatif de la valeur des opinions et des procédés exige beaucoup de réserve et de délicatesse. « De leur vivant (observe judicieuse- « ment M. Velpeau) Les hommes sont rarement justes les « uns à l'égard des autres. » A l'insu de leur conscience, DISCOURS PRÉLIMINAIRE. 5 et par le seul fait de leur position, ne voyant les faits qu'au travers du prisme de la rivalité, les grands prati- ciens sont trop près de leurs œuvres, trop d'intérêts et de passions les agitent pour que l’on puisse toujours en attendre la scrupuleuse vérité en ce qui les concerne, et l’impartialité à l’égard des autres. Notre position est bien différente; si déjà la bonne foi n’était dans notre carac- tère, désintéressé comme nous le sommes, la sincérité nous est tellement facile que nous serions inexcusable de ICONOGRAPHIE La partie iconologique de notre ouvrage pouvant être considérée comme la plus essentielle, puisqu'elle n’existe nulle part ailleurs comme traité général, et que c’est en vue de son utilité que le sujet lui-même s’est trouvé incorporé à notre anatomie, nous avons apporté une sérieuse attention à y coordonner les moyens avec la fin. Toutefois, que l’on ne nous attribue pas la prétention de former un chirurgien par l'étude de planches quel- conques : ce n’est pas là notre pensée. En chirurgie, bien plus encore qu’en anatomie, il faut voir et faire par soi- même; le seul mérite, mais si on y parvenait cela en serait un, ne peut être que d’abréger l'étude, ou de venir au secours de la mémoire en indiquant ce qu'il faut voir et faire. Au début, nous avons dû consulter les ouvrages spé- ciaux déjà publiés sur divers sujets. La plupart témoi- gnent de l'impossibilité où s’est trouvé l’auteur de don- ner assez de développements à la partie iconologique. Souvent aussi il semble que l’on n’ait pas assez réfléchi sur les moyens que l’art pouvait offrir. Tel ouvrage n'offre que des dessins d'instruments ; et encore sont-ils dessinés de manière que qui ne les connaîtrait pas à l'avance ne saurait, par la figure, en deviner l'emploi. Tel autre ne présente que les plaies sur lesquelles per- sonne n’agit. En général, dans les planches où l’on a le moins ménagé l’espace, le lecteur voit l'opération prati- quée par un tiers, ce qui change absolument le point de vue des parties, et nécessite de la part de l’élève une sorte de traduction pour s'appliquer à lui-même l’action dont il n’est que spectateur. Enfin, et ceci est capital, la plupart des opérations sont représentées à un point de vue cadavérique, et comme on les pratique dans les am- phithéâtres, sans tenir compte de toutes les conditions dont s’entoure le chirurgien au lit du malade. Ce n’est pas sans intention que nous insistons sur ce dernier fait. Il ya moins de vingt ans, les occasions de voir pratiquer les grandes opérations étaient si communes, au moins dans les hôpitaux de Paris, qu’il n’y avait pas de jour que le chirurgien n’en fit plusieurs en public. Nous avons pu signaler ainsi, pendant notre internat dans le service de Dupuytren, jusqu’à onze hernies étranglées et trois anévrismes dans une seule semaine ; le reste dans la même proportion. Ces faits sont bien connus des anciens élèves de cette époque. Aujourd'hui, par un résultat qui nous semble devoir être attribué à une dispersion plus générale des connaissances positives, les grandes opéra- tions deviennent chaque jour de plus en plus rares, des soins mieux entendus arrêtant le développement de nom- T. VI, déguiser la vérité quand elle nous est connue. Isolé de toute coterie et de toute influence, n’attendant rien du succès ou de l’insuccès des œuvres, du blâme ou de la louange, de l'appui ou de la haine des personnes, étranger à toutes les considérations d'intérêt ou de courtisanerie, mais incapable de manquer à notre conscience et aux formes d’urbanité, si nos jugements ne sont pas toujours suffisamment éclairés, du moins seront-ils purs de toute considération qui nous soit personnelle. OPÉRATOIRE. bre de maladies avant ce terme fatal où il n’y a plus de ressources que dans l’action chirurgicale. Mais, par un singulier désaccord résultant du perfectionnement des études, en même temps que les occasions de voir opérer sont moins fréquentes, les jeunes chirurgiens n’ont jamais mieux appris les manœuvres opératoires. Cependant, comme il est bien difficile que tous aient été assez bien servis du hasard pour avoir vu pratiquer un assez grand nombre de fois les opérations importantes, beaucoup d’entre eux, à l'expiration de leurs études, ne sont fami- liers qu'avec les détails de la médecine opératoire cada- vérique. L'objet que nous nous proposons est tout autre. Bien convaincu que le jeune chirurgien ne saurait trop se for- mer aux habitudes cliniques, c’est spécialement à ce point de vue que nous nous sommes proposé de faire dessiner les opérations. Mais ici commencent, sous le rapport ico- nologique, les grandes difficultés. En principe, comme il s’agit d'apprendre à faire, et que l’on n’apprend bien qu’en faisant soi-même, toute figure de médecine opératoire doit être combinée au point de vue du chirurgien qui se voit agir lui-même. Ce principe étant admis, et le lecteur se trouvant trans- formé en opérateur, toute représentation bien conçue doit peindre à son œil ou exprimer virtuellement les cir- constances suivantes comme déduction des rapports indi- qués par la figure : 1° La position clinique du malade ; 2° Celle de la partie sur laquelle on opère ; 3° La place occupée par le chirurgien, et, en quelque sorte, son attitude ; 4° La direction de la lumière naturelle ou artificielle ; 5° La situation des deux aides de droite et de gauche de l’opérateur, et celle d’un troisième aide de face, si besoin en est ; 6° Les aides, au nombre d’un, deux ou trois, suivant la gravité de l'opération, doivent être compris dans l'exercice des fonctions réparties entre eux : (a) Contenir les mouvements de l’opéré; (b) Comprimer le vaisseau principal ; (ce) Éclairer le lieu opéré, s’il est besoin ; (d) Faire le service des instruments et des pansements. Telles sont, à notre avis, les nombreuses conditions auxquelles doit satisfaire une bonne figure de médecine opératoire. Au premier aperçu un pareil résultat semble impossible, la disposition générale de l'opération la plus simple suffisant pour faire le sujet d’un grand tableau. 2 6 DISCOURS PRÉLIMINAIRE. Cependant, après un mür examen, le sujet se simplifie, et on se convainc, que, si les difficultés persistent, du moins elles ne sont pas insolubles. Le tout dépend du principe général de se voir opérer soi-même, autour duquel se groupent toutes les dispositions secondaires. A ce point de vue, en effet, la situation du lecteur-opé- rateur étant déterminée, la figure donne la position rela- tive de la partie opérée, et par conséquent celle du malade ; la situation des aides latéraux se réduit aussi facilement: enfin, le dessin lui-même indique la meil- leure direction de la lumière naturelle ou artificielle. Nous insistons sur ces dispositions générales parce qu'elles sont d’une haute importance et trop négligées dans les cours d'opérations. Au contraire, dans un ser- vice chirurgical bien organisé, elles s’établissent avec harmonie et sans confusion; mais par cela même elles n’attirent pas assez l’attention des élèves étrangers aux hôpitaux. Il faut donc se les rendre familières, car c’est de l'habitude acquise de tout prévoir que dépend la marche régulière et jusqu’à un certain point le succès des opérations. Au reste, nous aurons soin, dans les explications des planches, de faire ressortir les détails de cette nature. Toutefois, la disposition générale étant connue, la figure ne peut exprimer qu’un seul temps d’une opéra- tion, dont pourtant il n’est pas moins essentiel de con- naître tous les autres. Cette objection est majeure, mais peut encore être résolue dans la plupart des cas. Pour les opérations similaires, qui se présentent en grand nom- bre, les ligatures, les amputations, les résections, etc., nous donnerons, dans une sorte de manuel opératoire, tous les temps d’une même opération, figurés dans un pareil nombre de petites plaies, sans distinction de lieu, ce qui nous permettra de varier sans inconvénients, sui- vant les exigences des figures, le temps choisi pour cha- que opération en particulier. Pour les opérations spéciales mais régulières, telles que la cataracte, la staphylor- rhaphie, etc., nous en indiquerons, par de petites figures isolées, les principales circonstances. Quant aux opéra- tions irrégulières, les ablations de tumeurs cancéreuses, les polypes, etc., où tout est soumis à l'éventualité, l'expérience d’un fait ne pouvant rien conclure pour les autres, nous ferons dessiner un cas modèle ; mais quant aux différences qu’elles présentent, on conçoit qu’elles ne peuvent être soumises qu'à des préceptes généraux. Dans ce mode de représentation clinique, chaque opé- ration entraînant avec elle ses exigences, cette nécessité nous forcera de changer, suivant le besoin, les schèmes, les aspects et les attitudes, ce qui répandra beaucoup de variété dans lemode de figuration. Comme nous l’avons dit plus haut, c’est à l’occasion des opérations régulières que nous donnerons sur la même planche l'anatomie topographique des parties sur lesquelles elle s'exerce, au point de vue spécial de l’opé- ration elle-même. L’énumération des parties, et les di- verses considérations anatomiques seront exprimées sur l'explication de planche, ce qui offre le double avantage de rendre l'étude plus facile et d'éviter dans le texte des digressions hors de propos. Il en sera de même des instruments, qui ne seront offerts en tête du manuel opératoire qu’au point de vue de leur objet, mais dont la description sera renvoyée sur les explications des planches en regard des dessins qui les représentent. A l’aide de ces divers moyens, et en nous ingéniant à modifier les ressources dans tous les cas particuliers, nous espérons pouvoir tirer de l’art du dessin un assez grand parti pour faciliter beaucoup l'étude de la méde- cine opératoire, Plus heureux que tant d’autres, aux- quels a manqué l’auxiliaire d’un artiste distingué, à bon droit confiant dans le zèle et l’admirable talent de notre collaborateur M. Jacob, nous sommes assuré que nos idées trouveront en lui un interprète non moins dévoué qu'intelligent. Cependant, nous ne pouvons nous dissimuler qu'il restera une large part où échoueront tous nos efforts. L’impossibilité de représenter à chaque fois toutes les actions du chirurgien est un obstacle tellement invin- cible que, pour certains esprits, rebelles aux concep- tions iconologiques, il faut désespérer que l’art puisse offrir assez de ressources pour en être suffisamment compris. À la vérité, chez les personnes ainsi organisées, tous les moyens d'enseignement échouent, et même les études sur la nature, incessamment recommencées, sont insuffisantes. À cela il n’y a plus rien à dire, si ce n’est que ceux-là, et heureusement ils sont en petit nombre, se sont mis hors de leurs voies en étudiant les sciences, et surtout n'auraient pas düse faire chirurgiens. Tel est, en résumé, le cadre de la seconde partie de notre ouvrage, la plus difficile peut-être, en ce double sens, que c'est la partie d’application, où, sans aucune intention malveillante, et naturellement excité dans un intérêt de profession, chacun exerce sa critique, et que, généralement privé d'antécédents, il faut marcher d'après ses inspirations personnelles, ignorant si d’autres conce - vront les faits comme vous, et ne penseront pas, pour chaque section, que l’on pouvait faire ou plus, ou moins, ou autrement. Incertain si l'on trouvera assez de res- sources pour donner à un sujet ingrat la lucidité conve- nable ; contraint de faire l’exposé d’une histoire contem- poraine sans blesser aucune susceptibilité, l’auteur est placé dans la position la plus fausse où puisse se trouver un écrivain. En présence de difficultés si nombreuses l'esprit s’étonne, et l’on se demande si l’on a bien cal- culé ses forces pour un pareil fardeau. Quant à nous, il ne nous à pas fallu moins que l'engagement pris pour ne pas reculer. Heureusement qu'une semblable tâche ne serait facile pour personne! Au reste, résolu de faire une œuvre de conscience et de probité scientifiques, nous avons consacré à ce travail tous nos soins, espérant que l’on nous pardonnera notre insuffisance en considération des difficultés du sujet. Que si cet ouvrage ne répondait pas à tout ce qu'on doit en attendre; si, dans certains cas, l’on juge que nous nous sommes trompé sur les moyens, et qu'il y avait mieux à faire, nous nous con- solerons en pensant que nos efforts pourront servir à d’autres plus heureux, et, du moins, il nous restera la satisfaction de leur avoir aplani les voies. ci © CC ——— ANATOMIE CHIRURGICALE. Dans sa structure la plus générale, le corps des animaux, et en particulier celui de l’homme, représente, depuis l’en- semble jusqu’à la molécule, un système de cavités renfer- mées les unes dans les autres, et qui sont remplies par les organes ou leurs éléments, par des liquides, des vapeurs ou des gaz. Ce point de vue, au premier aperçu ne semble être qu'une abstraction ou une pure abstraction de l'esprit, qui se crée à lui-même des images pour mieux comprendre, Pourtant, à l'examen microscopique, aidé de tous les moyens d’explora- tion, ou, en d’autres termes, à l'analyse anatomique, suivie jusqu’à ses extrêmes limites, il n’est que physiquement vrai. Dans l’histologie, nous apporterons les preuves qui établissent cette vérité pour la structure intime ou des infiniment petits. Quant à présent, n'ayant en vue que la pathogénie chirurgi- cale, il nous suffit qu’elle soit incontestable pour les agglomé- rations organiques considérées par grandes masses, c’est-à-dire pour les appareils et les organes. Les cavités sont circonscrites ou déterminées dans leur capa- cité par les enveloppes organiques; mais la signification du mot enveloppe, pour être bien comprise sous le triple rapport des appareils, des organes ou de leurs éléments, a besoin d’être définie, Tous les organes et les éléments qui les composent sont pourvus d’une enveloppe qui assigne à chacun d’eux son lieu spécial, le limite dans sa forme et son volume, et l’isole des parties voisines. La texture de l'enveloppe, d'abord très- simple et toute spéciale pour les fractions d’un même organe, se généralise pour les organes similaires, et se modifie entre les organes dissimilaires. A ces enveloppes propres s’en ajou- tent de nouvelles, communes à tous les organes d’un même appareil, disposées pour le mouvement, et d’une structure analogue dans toutes les cavités viscérales et articulaires. Enfin, dans les grandes fractions du corps, les organes se servent réciproquement d’enveloppes les uns aux autres : tels sont, pour les membres, les divers groupes musculaires superposés ; et, pour les grandes cavités splanchniques, leurs parois. De cette disposition anatomique générale il résulte que les diverses parties, supportées, contenues et séparées entre elles, forment au point de vue physiologique comme autant de pe- tits organismes partiels fonctionnant isolément, aussi bien l'élément organique au milieu de l’organe, que l'organe lui- même ou son enveloppe, au milieu de l’ensemble. Comme conséquence, et par extension, la déviation de l’ordre physio- logique, ou la maladie, devra s'offrir elle-même circonscrite au début dans une ou plusieurs loges élémentaires, ou pourra se borner à une fraction plus ou moins étendue, ou d’un organe, ou de son enveloppe. Mais le corps animal n'aurait présenté qu'une agrégation de parties hétérogènes, il aurait manqué d’une harmonie géné- rale, en un mot il n’y aurait point eu d'organisme, s’il n'avait existé des moyens généraux de liaison et de coordination entre ses parties. Ces moyens existent : ce sont l'appareil vasculaire et le système nerveux, agents communs de la vie, qui pénètrent partout. Dans cette machine si perméable, les vaisseaux apportent les matériaux des fonctions et des maladies, transportent souvent au loin dans leurs canaux les produits tout formés de ces dernières, en donnant lieu à d’autres ma- ladies, et, par leurs cylindres, servent mécaniquement de conducteurs à un grand nombre d’entre elles. Les nerfs agis- sent à la fois comme agents incitateurs, président à la répar- tition du sang, et, par eux-mêmes dirigent l’exercice des fonctions, ou sont influencés par elles, et se trouvent ainsi cause première ou secondaire de leurs perturbations. Une fois la cause morbide en action, ils en transmettent l'influence, par sympathie, sur d’autres organes ou sur les tissus analogues à celui qui en a été le siége primitif; et, par les altérations que subissent les nerfs de la partie malade, le système nerveux, ébranlé tout entier, entraîne une perturbation générale, et donne lieu à une multitude de complications. De cet énoncé il résulte que l'organisme est également cu- rieux à étudier et fécond en apercus physiologiques et patho- géniques, sous le double aspect anatomique d'isolement et de communication inter-organiques. ANATOMIE D’ISOLEMENT INTER-ORGANIQUE. Le corps humain, suivant notre aperçu, se compose d’une agglomération de cavités, de loges ou de sacs Juxtaposés, sus- pendus au squelette, renfermant les organes, et environnés par l’enveloppe commune tégumentaire, Dans ce système, où nombre de parties jouent alternative- ment les unes à l'égard des autres le rôle de contenant et de contenu, celles qui forment proprement les enveloppes n’of- frant d'analogue que la forme générale membraneuse appro- priée à leur usage commun, ne présentent plus, sous les autres rapports, que des différences, soit pour la configuration 8 ANATOMIE CHIRURGICALE. spéciale et le volume, déterminés pour chacune d'elles par les organes qu’elles revêtent, soit pour la texture, les pro- priétés physiques et des fonctions variées qui sont celles des nombreux tissus, dont l’un des usages est de servir d’enveloppe organique. Considérées spécialement au point de vue chirurgical d’iso- lement inter-organique, mais sans heurter les analogies ou les différences de composition élémentaire, de développement et de transformations qui sont du domaine de l’histologie, les enveloppes empruntent, pour leur usage commun, des tissus et des organes très-variés; ou mieux, et dans un sens plus général, tous les tissus servent alternativement d’enveloppes, les uns à l'égard des autres, ou pour eux-mêmes. On peut les diviser en deux séries : les enveloppes intérieures, dont les cavités se contiennent ou se juxtaposent réciproquement; et les enveloppes extérieures où tégumentaires, qui renferment toutes les autres. ENVELOPPES INTÉRIEURES. 1° Le sQuELETTE énflexible, où les os, organes généraux de sustentation, et, comme parois, moyens de protection et d’iso- lement des appareils si importants de relation et de conserva- tion. Ex. Crâne et rachis (centres nerveux); cavités de la face (organes des sens); thorax (centres respiratoire et circulatoire); bassin (organes génito-urinaires). Pour l'abdomen, en vue des mouvements et de la dilatabilité des organes digestifs, le squelette osseux ou inextensible est complété par les aponé- vroses,. Mais les os, qui circonscrivent, par leur assemblage, des ca- vités de protection pour d’autres organes, contiennent eux- mêmes, dans leur intérieur, de nombreuses cavités destinées à divers usages, et renfermées par leur enveloppe compacte. Ex. Cavités centrales ou médullaires des os longs; canaux aréolaires, sanguins et adipeux, des substances spongieuse et réticulaire de tous les os. 2° Les MEMBRANES FIBREUSES, COMprenant : (a) Le squelette extensible et flexible, ou les aponécroses, sous certains rapports, organes, sinon de sustentation, au moins d’ap- pui : ex.aponévroses abdominales, lombo-iliaque, etc. Presque partout organes de contention et d’insertion musculaire : ex. les grandes aponévroses des membres; et parfois moyens de séparation : ex. au tronc, aponévroses pharyngiennes posté- rieures, cervico-thoracique, pelvienne; feuillets fibreux sous- pleural et sous-péritonéal; aux membres, cloisons aponé- vrotiques d'isolement des groupes musculaires synergiques avec ceux qui leur sont antagonistes. (b) Le périoste et la membrane médullaire, enveloppes et organes de nutrition du tissu osseux; moyens d'insertion des tissus fibreux sur les os. (c) Les membranes fibreuses spéciales, enveloppes particu- lières de nombre de viscères et de muscles, et, comme telles, moyen d'isolement de l'organe et de support de sa membrane séreuse de glissement. Ex. Dure-mère, péricarde, feuillets sous-pleural et sous-péritonéal, tunique albuginée, gaines fibro-celluleuses des grands muscles des membres, (d) Les #embranes fibro celluleuses splanchniques, propres à certains viscères, également enveloppes pour tous, et, pour la plupart, revêtues par la membrane séreuse dans une portion de leur étendue, mais d’une texture variée pour chaque or- gane. Ex. Enveloppes de la glande thyroïde, du foie, de la rate, des reins et des capsules surrénales. (e) Les gaines fibro-celluleuses des vaisseaux et des nerfs, moyens de liaison pour les canaux vasculaires eux-mêmes, qu’elles réunissent en faisceaux, et organes de séparation de ces canaux avec les parties voisines. 3 Les MEMBRANES SÉREUSES, organes spéciaux de glissement des parties susceptibles de mobilité ou de déplacement les unes sur les autres ou sur leurs parois; elles renferment : {a) Les séreuses splanchniques (arachnoïde, plèvre, péri- carde, péritoine, tunique vaginale). (b) Les synoviales articulaires, duplicature des surfaces cartilagineuses tapissant les cavités des articulations. (c) Les synoviales tendineuses, et, suivant que nous l'avons formulé dans notre myologie, les enveloppes cellulaires ou les synoviales musculaires ; les unes et les autres, gaines séreuses de glissement, multiples pour les tendons et les muscles, dont elles séparent les faisceaux et les fibres. 4° Les TISSUS PROPRES ORGANIQUES, qui, selon que nous le démontrerons dans l’histologie, d’après l’ensemble de nos ob- servations microscopiques, forment, par leurs éléments or- ganiques, autant de petites cavités dans lesquelles s’accom- plissent leurs fonctions. Cette disposition, commune à tous les tissus. en constitue, selon nous, le point de vue d’organi- sation le plus général. %o Les CYLINDRES VASCULAIRES ou les vaisseaux, aqueducs ou enveloppes des fluides en mouvement, dont ils déterminent le cours et empêchent l’épanchement diffus. Sous cette dénomination se rangerait le névrilème, enve- loppe spéciale des nerfs considérés, par hypothèse, comme des canaux vasculaires. 6° Le TissU CELLULAIRE, nommé avec raison Corps criblé, tissu lamineux, vu sa texture, milliloculaire. Gangue commune des tissus, dans notre opinion, fondée sur nos recherches, il peut être considéré comme une membrane séreuse générale très-déliée, divisée par milliers de compartiments en autant de petites cavités de réception des éléments organiques, des fluides, des vapeurs, et même des gaz. Au point de vue phy- sico-dynamique, agent général de glissement inter-organique, de support et d'isolement des vaisseaux capillaires. ENVELOPPES EXTÉRIÉÈURES OÙ TÉGUMENTAIRES. Elles se composent des deux surfaces absorbantes et pers- piratoires, également remarquables par leurs analogies et leurs différences. 1° Au dedans, les MEMBRANES MUQUEUSES, rentrées légumen- taires, pénétrant au milieu du corps animal, mais non dans ses cavités intérieures, dont elles forment la limite au dedans : ex. : Muqueuses sensoriales, pulmonaire, gastro-intestinale , génito-urinaire. 9° Au dehors, la Psau, enveloppe extérieure générale et continue, par autant d’orifices, avec les muqueuses, ses pro- longements renversés, modifiées dans leur texture pour for- mer autant d'organes cutanés internes propres à diverses modifications fonctionnelles. ISOLEMENT INTER-ORGANIQUE. 9 CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES. Les enveloppes organiques, par rapport aux cavités qu’elles enceignent, présentent de nombreuses différences, suivant une foule de circonstances dépendant de l'espèce ou du degré d'importance de l'organe qu’elles renferment, et du besoin plus ou moins grand qu'il a d’être protégé ou contenu, de son siége, de sa mobilité ou de son immobilité, de la texture de l'enveloppe elle-même, de la diversité de ses usages, de ses connexions ou des associations qu’elle forme avec les parties voisines. Érexpus. L’étendue s'applique aux limites les plus extrêmes entre les tissus différents, depuis la surface de la peau, enve- loppe générale commune, jusqu’à la cellule adipeuse ou à l'élément organique spécial des viscères. Dans un même tissu, l'étendue est aussi très-variable, soit pour les enveloppes osseuses, le crâne, par exemple, comparé à l'orbite; soit pour les membranes séreuses, le péritoine, ou l’une des plèvres, par rapport au péricarde ou à la tunique vaginale. La même disproportion est facile à saisir entre les aponévroses, les enveloppes viscérales, les gaînes des muscles ou des vaisseaux, suivant le volume des organes qu’elles renferment. ÉTAT coMPLET ou INcompLer. 1° Les membranes séreuses, rentrant sur elles-mêmes, forment comme on l’a dit, de doubles sacs sans ouverture, ou des cavités complètes, quelles que soient du reste leurs dimensions relatives. Cette forme générale est commune à la fois à toutes les séreuses splanchniques, articulaires, musculaires et tendineuses, et aux subdivisions de ces dernières. 2° Les enveloppes spéciales des viscères, par une disposi- tion dont jusqu’à présent l’analogie avec la forme des sé- reuses n'a pas été remarquée, forme aussi une double enveloppe rentrant sur elle-même, excepté que le feuillet, qui est pariétal pour les séreuses, tapisse pour les viscères leur contour, et que le feuillet viscéral séreux a pour ana- logue, dans les enveloppes propres, le dédoublement qui accompagne les vaisseaux. Nous verrons, dans l’histologie, quels nombreux développements entrainera ce simple aperçu pour établir une loi générale de texture. 3° Les membranes fibreuses viscérales forment aussi des cavités complètes, à l'exception des vaisseaux, souvent très- volumineux, et des nerfs qui les traversent, et sur les pa- rois desquels elles s’insérent en se confondant avec leurs tissus : tels sont le péricarde, la dure-mère et la tunique vaginale. 4 Dans le système osseux, le crâne et le rachis, dans l’as- semblage par juxtaposition ou superposition des os dont ils sont formés, constituent bien des cavités à peu près com- plètes, si ce n’est qu’elles sont percées par de nombreux ori- fices de communication et de dégagement pour le passage des vaisseaux et des nerfs. Le bassin ne forme une cavité, ou mieux, un cylindre, qu’à sa partie inférieure, où même il est intercepté en bas par la cloison fibro-musculaire du périnée, Sa partie supérieure, évasée, est plutôt une surface de sus- tentation des organes digestifs. La cavité du thorax n’est qu'un cône fermé à son sommet tronqué, par une cloison fibreuse, l'aponévrose cervico-thoracique, et à sa base, par une cloison musculaire, le diaphragme, et dont la surface ou circonférence, soutenue par deux tiges osseuses médianes, le rachis et le sternum, est divisée, pour le mouvement, en T. VI arceaux osseux réunis en une seule cage par des muscles et des aponévroses. A l'intérieur, les différents os, tant pour le canal mé- dullaire des os longs que pour les canaux aréolaires de la substance spongieuse, composent un système de cavités com- muniquant les unes avec les autres, mais fermées en commun à l'extérieur par l'enveloppe compacte, qui n’est perméable que par les myriades de capillaires sanguins qui entrent dans sa texture. Les aponévroses ne forment partout que des cavités cylin- driques ou des fragments de cylindres. Comme cylindres, elles se composent de parties séparées, distinctes pour la texture, mais confondues par leurs fibres en un ensemble, et, dans cet état, constituent les grandes enveloppes sous- cutanées des membres et du tronc. Les extrémités ouvertes de ces cavités cylindriques s’implantent sur les ceintures os- seuses du tronc ou au contour des articulations des membres. Comme fragments de cylindres, les cavités aponévrotiques, complétées par les os, par les muscles, et, à diverses places, par d’autres aponévroses, forment pour l’abdomen, le sque- lette flexible de sa paroi circulaire, et, pour le cou et les membres, rassemblent les divers groupes des mus- cles synergiques, et les isolent de ceux qui leur sont anta- gonistes, Connexions, srruCTURE. Les os occupent en général les parties profondes ; les cavités qu'ils forment sont isolées de toutes les autres avec lesquelles elles n’ont de communication que par les vaisseaux. A leur périphérie, tous les os sont en- veloppés par le périoste et contigus aux muscles profonds auxquels ils donnent insertion par l'intermédiaire des tendons et des aponévroses. En général, ils servent, de distance à autre, de point d'appui aux vaisseaux et aux nerfs, qui les contournent en y traçant des sillons ou gouttières convertis en canaux par la superposition d’une autre gouttière fibreuse. À l'intérieur, les surfaces des os sont revêtues par la mem- brane médullaire, qui sépare le tissu de l'os lui-même des cavités qu'il renferme. La surface crânienne, tapissée par une membrane fibreuse, la dure-mère, semble faire une ex- ception, mais qui n’est qu'apparente, cette surface n'étant, par rapport à l'os lui-même, qu'une périphérie dont la dure-mère forme le périoste, tandis que la membrane mé- dullaire tapisse le diploé, La membrane fibreuse ici, sauf les petites différences de sa structure, représente le périoste de l'os des iles, ou celui qui revêt la face pectorale des côtés. Dans sa conformation générale, l’os s’aplatit en membrane et s’arrondit en cavités pour former les parois protectrices du crâne et du bassin. Au rachis il forme, pour la facilité des mouvements, un levier brisé en une série d’anneaux super- posés. Aux membres il constitue, pour la sustentation, des colonnes creuses, solides, mais élastiques. La texture des os varie quant à la disposition des fibres appropriée à la forme de chacun d’eux ; mais elle est pour- tant homogène, eu égard aux parties composantes. Les fibres de la substance compacte sont rayonnées dans les os larges, longitudinales et parallèles dans les os longs, variées de di- rection dans les extrémités articulaires de ces derniers et dans les os courts. Dans la substance spongieuse, elles sont lamellaires ou filiformes. Comme nous l'avons démontré dans notre angéiologie , la trame organisée des os renferme de nombreux canaux capillaires, artériels et veineux d’un vo- lume assez considérable pour être visibles à l’œil nu, lorsqu'ils sont injectés avec une matière colorante. Ce fait, qui assimile 3 10 ANATOMIE CHIRURGICALE. l'os aux parties molles, donne la raison de ses actes vitaux en physiologie et en pathologie. Les aponéyroses ont des connexions variées, suivant leurs usages et la profondeur où elles se rencontrent. Les grandes aponévroses d’enveloppe, ou du moins celles qu’il faut con- sidérer comme telles, varient au tronc et aux membres. Dans les deux membres elles sont superficielles, par rapport aux muscles et aux os qu’elles renferment dans un cylindre com- mun. En général, elles sont formées de deux plans de fibres, les unes longitudinales ou parallèles à l'axe du membre, et conséquemment à la direction de ses muscles; elles s’insérent au pourtour des articulations et donnent implan- tation aux faisceaux musculaires tenseurs des aponévroses. L'autre plan de fibres est transversal; celles-ci ne décrivent jamais tout le contour du membre; elles sont divisées par autant de lames distinctes qu’il y a de groupes différents de muscles synergiques. Ces divers systèmes se joignent aux cloisons profondes qui vont prendre insertion sur les os ; c’est ce que l’on observe aux bras et à la cuisse, entre les deux faces correspondantes aux muscles extenseurs et fléchisseurs. Lorsque les mouvements sont très-nombreux, les aponévroses partielles, réunies pour former l'enveloppe commune, pré- sentent des directions très-variées ; elles se confondent dans les lignes d’intersection entre elles et avec les cloisons pro- fondes ; la jambe et surtout l’avant-bras en offrent de nom- breux exemples. Extérieurement les aponévroses d’enveloppe des membres sont en rapport avec la peau, mais seulement par l’intermé- diaire d’une couche de tissu cellulaire fibreux à larges mailles, qui forme la trame de support dans laquelle rampent les grandes veines superficielles, les nombreux vaisseaux sanguins et les nerfs de la peau, renfermés dans autant de petites gaines aponévrotiques , dont l'épaisseur est assez considérable pour les grands troncs veineux, tels que les saphènes au membre abdominal, les radiales, basilique et céphalique au membre thoracique. Cette couche fibro-celluleuse sous-cutanée, ren- ferme dans ses mailles une quantité de tissu adipeux, dont le volume considérable chez les sujets gras, la fait paraître uni- formément répandue; chez les sujets très-maigres au con- traire, elle paraît accompagner seulement le trajet des courants veineux, comme si elle n’était qu'une exsudation du sang que renferment ces vaisseaux. C’est cette couche qui a reçu le nom impropre de fascia superficialis. D'abord on ne s'était servi de cette dénomination que pour la région inguinale, M. Cru- veilher l’a étendue à toute la surface du corps; mais l’épi- thète de superficielle ne saurait convenir, la même trame vas- culaire et adipeuse se présentant partout à la surface des aponévroses profondes, dans une épaisseur proportionnée à celles de ces enveloppes et de la masse des muscles dont elles supportent les vaisseaux. Ainsi, dans la profondeur des mem- bres, la couche cellulo-vasculaire commune se trouve repro- duite, en dégradant d'épaisseur par couches successives. De fortes cloisons tendues en rayonnant de la circonférence vers le centre et fixées par leurs extrémités à l'enveloppe périphé- rique et à l'os, isolent les groupes de muscles synergiques de ceux qui leur sont antagonistes. De nouvelles aponévroses transversales séparent entre eux les divers groupes, puis des cloisons plus fines isolent les muscles eux-mêmes, Dans les lieux d’intersection des aponévroses, elles se réfléchissent en interceptant des polyèdres dans lesquels rampent les gros vais- seaux. À leur surface elles sont tapissées par la couche cellu- leuse des vaisseaux secondaires, dont la disposition, que nous décrirons dans l’histologie, rappelle le dédoublement formé par les membranes séreuses. Au tronc, les aponévroses superficielles ne sont que de sim- ples feuillets fibro-celluleux , servant d’enveloppe spéciale à chaque muscle isolé. Ici ce sont les grandes aponévroses d’in- sertion ou les tendons membraneux, qui sont aussi les aponé- vroses de contention : telles sont au dos les aponévroses du grand dorsal, du sacro-spinal et du transverse; pour la paroi abdominale, les aponévroses des muscles obliques et trans- verses. Au thorax, les enveloppes fibreuses de contention sont décomposées, comme les muscles eux-mêmes, par l’interposi- tion des côtes, et forment les deux plans fibreux intercostaux externe et interne. Pour toutes ces aponévroses, nous rappel- lerons la remarque que nous avons faite plus haut, qu’elles sont tapissées à leur surface libre par la couche cellulo-vascu- laire, qui n’est que la répétition du fascia sous-cutané. Les gaînes aponévrotiques formant pour chaque muscle une enveloppe spéciale qui décroit d'épaisseur à partir de la péri- phérie, les vaisseaux secondaires et les nerfs rampent à la sur- face des aponévroses intermusculaires, renfermés dans de pe- tites gaines propres. Ils parcourent ainsi de longs trajets, dégageant à diverses hauteurs les ramifications qui se rendent dans les loges musculaires spéciales. Ainsi chaque loge ne re- çoit que les vaisseaux et les nerfs appartenant au muscle qu'elle renferme; du moins, telle est, à part de bien rares exceptions, la disposition commune aux gaines des longs muscles des membres. Il n’en est pas de même des larges muscles de l’ab- domen ; comme ils en circonscrivent l'enceinte et qu’il fal- lait de toute nécessité qu'ils fussent traversés, les vaisseaux et les nerfs, pour passer de la profondeur à la surface, glis- sent dans des écartements des fibres, protégés par une gaine d'isolement. 6 L'usage des aponévroses de servir de conducteurs ou de sur- faces de support aux vaisseaux et surtout aux nerfs, renfer- més dans des gaines spéciales, donne à ces membranes une importance plus grande que celle qu’on leur a jusqu’à présent accordée en physiologie et en pathologie. Le périoste, enveloppe des os, est en rapport, par sa sur- face extérieure, avec les couches musculaires profondes ; dans beaucoup de lieux il fournit, par l'intermédiaire de courtes fibres aponévrotiques, de larges surfaces d’insertions aux mas- ses musculaires : telles sont les deux fosses iliaques au bas- sin, les deux surfaces de l’omoplate, la fosse temporale au crâne. Il en est de même des os des membres par rapport aux grands muscles profonds. (Ex. : au bras et à la cuisse des tri- ceps, à l’avant-bras les cubitaux et les extenseurs, à la jambe les extenseurs et les jambiers , etc.) Partout le périoste sert d'implantation, par continuité de fibres , aux cloisons aponé- vrotiques et aux tendons funiculaires et membraneux ; ainsi, à l'extérieur de l'os, le périoste, par la jonction des aponévroses, doit former fréquemment des culs-de-sac ou des foyers sans issue à diverses hauteurs, dans les épanchements ou les infiltra- tions des différents liquides. Cette membrane, formée de mailles fibreuses juxtaposées, renferme des filets nerveux et surtout un nombre immense de vaisseaux sanguins destinés à la nutrition de l'os dont ils for- ment la couche vasculaire extérieure, sorte d’intermédiaire de la circulation générale à la circulation propre des os. Dans l’histologie, nous démontrerons quelle disposition prend le tissu fibreux dans l’épaisseur de la substance compacte des os, pour en former la trame prétendue gélatineuse, et en quoi consistent les modifications assez légères qu'il subit, pour com- ISOLEMENT INTER-ORGANIQUE. 11 poser la gangue vasculaire qui établit la continuité entre les canaux sanguins des deux surfaces de l'os. Les membranes fibreuses spéciales et les membranes fibro- celluleuses splanchniques , par cela même qu’elles appartien- nent à autant de viscères différents, et constituant en quelque sorte de petits organismes partiels, présentent entre elles de nombreuses variétés de structure et de connexions. La dure-mère qui fait office de périoste interne, par rapport aux os du crâne, sert à la fois d’enveloppe de protection, et en quelque sorte d’aponévrose d'appui, d'isolement et de conten- tion pour les quatre grandes divisions de l’encéphale. C’est pour ce dernier usage seulement qu’elle se détache cruciale- ment des parois du cräne, pour former deux grands replis, l’un médian vertical, la faux cérébrale, et l’autre horizontal, la tente du cervelet. Par une disposition spéciale, la dure-mère se décolle des parois du crane dans certains trajets, pour lo- ger les grandes veines encéphaliques ou les sinus, de manière à isoler dans les canaux ostéo-fibreux, inextensibles, les grands amas de sang noir dont la pression aurait été funeste à la substance nerveuse. Enfin cette membrane s’entr'ouvre par autant d’orifices, pour le passage des vaisseaux sanguins et des nerfs, et se continue, ou plutôt se mêle, par une dé- gradation de tissu insensible, avec les enveloppes de ces ca- naux, à leur entrée ou à leur sortie du crâne. Par sa surface cränienne on admet, plutôt que l’on ne prouve anatomiquement, la duplicature de la dure-mère, par le feuillet pariétal de la membrane séreuse encéphalique, ou de l’arachnoïde. Le péricarde, enveloppe fibreuse du cœur, offre avec la dure-mère de nombreuses analogies : il forme un sac exté- rieur tapissé en dedans par le feuillet pariétal de la membrane séreuse cardiaque, dont le feuillet viscéral enveloppe l’or- gane lui-même. Il est également perforé par les orifices de passage des gros vaisseaux; et de plus, comme nous l’avons démontré dans l'anatomie descriptive, le péricarde fibreux, en sé repliant sur lui-même au contour de l'aorte et de l'artère pulmonaire, sur lesquelles il remonte jusqu’à leur sortie du cœur, rappelle les dédoublements de la dure-mère qui forme la faux cérébrale et la tente du cervelet. Pour les poumons et les viscères abdominaux, la loi géné- rale de texture des enveloppes se présente toujours la même, sauf les variétés propres à chaque viscère. Au thorax le feuillet sous-pleural, à l'abdomen le feuillet sous-péritonéal, et pour les organes génitaux de l’homme le dartos, représentent la première enveloppe fibreuse protectrice analogue de la dure- mére et du péricarde; plus profondément, chacune de ces enveloppes fibreuses est tapissée par le feuillet pariétal d’une séreuse correspondante : à la poitrine les plèvres, à l’abdo- men le péritoine, à l'organe génital la tunique vaginale. Cha- que feuillet séreux pariétal est en contact avec le feuillet vis- céral ; au dessous se présentent les enveloppes fibro-celluleuses splanchniques spéciales, assez variables d'épaisseur et de con- sistance, mais plus analogues entre elles pour la structure, la conformation générale et le trajet, qu'il ne le semble au pre- mier coup d'œil. A la superficie, l'enveloppe splanchnique environne toute la surface extérieure de chaque viscère; par- venue à l'entrée des gros vaisseaux, elle se réfléchit sur le bord de leurs orifices et pénètre avec eux dans l’intérieur de l'organe, dont elle sépare le tissu, des conduits vasculaires. Cette disposition, décrite par Glisson en ce qui concerne le foie, n’a point été appliquée aux autres viscères ; cependant elle est manifestement la même pour les enveloppes de la rate, des reins et de tous les viscères dont l'appareil vasculaire est intérieur. Plus tard nous démontrerons qu’elle est la même aussi pour les organes à circulation périphérique, la distri- bution vasculaire intérieure n’étant qu’une apparence, et la circulation étant toujours périphérique par rapport aux tissus fonctionnels. Les gaines fibro-celluleuses des vaisseaux et des nerfs com- posent une succession de cylindres réunissant en faisceaux les canaux vasculaires qu'ils isolent des parties voisines. Les nerfs renfermés dans la gaine commune, outre leur névrilème, sont encore enveloppés à distance d’une gaîne fibro-celluleuse lâche qui permet des glissements faciles. Les gatnes vasculaires sont toujours placées dans les polyé- dres celluleux, résultant de l’adossement des viscères et des muscles. Dans leur configuration générale elles présentent une succession de cylindres aplatis et décroissant de volume, partagés en autant de sections, à chaque fois qu'ils traversent des aponévroses, avec les fibres desquelles ils se confondent, en formant autour de leurs orifices, de petits entonnoirs fibreux. Par leur circonférence, les gaines vasculaires sont unies aux parties voisines par un tissu cellulaire làche dans lequel rampent les ramifications secondaires. La texture intime de tous les tissus fibreux, soit aponévro- ses, soit enveloppes viscérales, articulaires ou musculaires, est analogue à celle de la trame, également fibreuse, des os. Ainsi, contre l'opinion généralement admise, elles renfer- ment un assez grand nombre de capillaires sanguins, et de plus, comme les membranes séreuses, des vaisseaux blancs, d’une si excessive ténuité qu'ils ne se distinguent au micros- cope que sous des grossissements excédant cent diamètres. Les tissus fibreux sont aussi pourvus de nerfs, et même le volume de certains filets de la dure-mère et du péricarde, au point de leur entrée, est tellement considérable, que l’on s'étonne qu'ils n’aient été aperçus que dans ces derniers temps. Les membranes séreuses, en raison de leur identité presque complète de structure et de connexions, ont été réunies avant toutes les autres dans un groupe commun par les anatomistes. Enveloppes de glissement des viscères, elles se composent, comme on l’a dit, d’un sac pariétal, ou en d’autres termes tapissant les parois musculaires et ostéo-fibreuses de la cavité splanchnique, et d’un sac viscéral, ou enveloppe extérieure du viscère, contenu dans le précédent. Au point de jonction des deux sacs, les feuillets s’'adossent en un canal séreux dans l'aire duquel pénètrent les vaisseaux : ainsi, par leurs surfaces lisses juxtaposées, les deux feuillets forment, en commun, une grande cavité de glissements mutuels, siége des exhalations et des perspirations. La surface extérieure adhère aux vis- cères par un tissu cellulaire, dit sous-séreux, dans lequel ram- pent les vaisseaux. Cette disposition générale des membranes séreuses est la même partout où il n’y a qu’un organe à enve- lopper (ex. : arachnoïde, plèvre, péricarde séreux, tunique vaginale); mais lorsque l'enveloppe doit être commune à plu- sieurs organes, ou que l'organe lui-même est complexe, le trajet de la membrane séreuse est plus compliqué. Elle passe d’un organe à l’autre en formant successivement autant d’a- dossements sur leurs vaisseaux. Ainsi, le péritoine, en raison du grand nombre de viscères contenus dans l'abdomen, pré- sente de nombreuses particularités; pour les organes creux, 12 ANATOMIE CHIRURGICALE. qui sont dans une mobilité perpétuelle, il forme une enve- loppe générale, et pour l'intestin en particulier, en raison de sa longueur, l’adossement des feuillets trace comme un long canal pour l'entrée des vaisseaux. Pour les organes d’une tex- ture solide ou communiquant avec l'extérieur, le péritoine ne fait plus que les revêtir dans une portion de leur étendue : ainsi il n’enveloppe qu'incomplétement le foie, la rate, la vessie, les organes génitaux de la femme, et ne fait que passer sur les faces adjacentes du pancréas, des reins et des capsules surrénales. La forme des séreuses, synoviales, ou articulaires, est ab- solument la même, le feuillet viscéral étant représenté par celui qui tapisse les surfaces articulaires et le feuillet pariétal par le revêtement latéral des enveloppes fibreuses. La disposi- tion est analogue, mais seulement plus complexe. dans les synoviales des muscles et des tendons qui offrent autant de dédoublements successifs que ces organes ont de faisceaux et de fibres. La texture intime de toutes les membranes séreuses est identique. Minces, diaphanes, résistantes, élastiques, compo- sées d’une trame de tissu cellulaire condensé, il est douteux qu’elles renferment des vaisseaux sanguins et des nerfs, et même elles semblent totalement dépourvues de canaux vas- culaires à l'œil nu. Mais, sous le microscope, la scène change : elles apparaissent alors formées d’un lacis innombrable de vaisseaux blancs rectilignes et entre-croisés dans tous les sens. Ces canaux sont-ils des vaisseaux séreux, ou bien y circule-t-il toutautre fluide encore inconnu ? On ne peut que poser mais non décider ces questions dans l’état actuel de la science. Toutefois la présence de ces myriades de canaux nous parait expliquer fort clairement la fonction des membranes séreuses comme surfaces absorbantes et perspiratoires. Les cylindres vasculaires, ou les vaisseaux, aqueducs des fluides, constituent, par leur réunion, les faisceaux renfermés dans les gaines vasculaires. Par eux-mêmes, ils sont formés, dans leur paroi circulaire, d'une ou deux membranes, plus ou moins élastiques, poreuses et perméables aux fluides. Ils sont unis entre eux par un tissu cellulaire lâche qui permet les mouvements de dilatation ou de resserrement de chacun d'eux. Les faisceaux vasculaires, pour les troncs principaux, se composent d'une artère, d'une veine et d’un ou deux nerfs qualifiés improprement de satellites, car ce n’est point à cause des vaisseaux sanguins que la nature les a logés dans la gaine commune, mais seulement pour profiter d’un même sillon celluleux, afin de donner passage à la fois à un plus grand nombre de cylindres vasculaires. Les nerfs eux-mêmes, composés d’un nombre immense de filaments accolés parallèlement, sont enveloppés graduelle- ment, des plus déliés aux plus gros, par autant de cylindres celluleux appelés leurs névrilèmes, dont les tuyaux se renfer- ment les uns dans les autres jusqu’à l'enveloppe générale des troncs les plus volumineux. Les tuniques des vaisseaux contiennent de nombreux capil- laires sanguins (vasa vasorum) et le microscope y démontre également des vaisseaux blancs. On sait aussi qu'il s’y rend des nerfs. La texture du névrilème est analogue, à l'exception des filaments nerveux, dont la présence n'y est pas prouvée. Les membranes muqueuses constituent aussi un groupe très- rationnel en raison de leur usage commun d'organes cutanés internes, qui entraine de nombreuses analogies de structure et de connexions, Toute membrane muqueuse, comme l'a parfaitement définie M. de Blainville, représente la peau ex- térieure dans sa couche dermique amincie, avec un réseau vasculaire beaucoup plus développé, garnie d’un grand nom- bre de follicules, beaucoup moins riche en nerfs, dépourvue du pigmentum coloré et généralement d’un épiderme protec- teur, excepté dans quelques points exposés à des frottements de corps étrangers, où l’épiderme, très-mince, prend le nom d’épithéliun. Quant aux connexions, les membranes mu- queuses forment, par leurs surfaces libres, des canaux assez étroits, en contact avec l'air, des gaz, des vapeurs, des fluides divers, et, pour le canal alimentaire en particulier, avec l’ali- ment et les fèces. Par leur surface profonde, les membranes muqueuses, comme la peau, adhèrent à la couche musculaire qui leur est propre par un tissu cellulaire dit sous-muqueux, qui sert de trame aux nombreux vaisseaux sanguins et aux nerfs, et dans lequel sont déposées les glandules sécrétoires qui représentent ici les cryptes et les bulbes phanériques de la peau. Au delà se présente comme à la peau, mais beaucoup plus mince, la couche musculaire revêtue, comme dernière enveloppe, de sa membrane séreuse, interposant entre elle et le feuillet, dit pariétal, de la peau externe, la grande cavité centrale de glissement. Ainsi, déjà par le double fait de leurs connexions et de leur structure, il est évident que les mem- branes muqueuses doivent représenter des surfaces tégumen- taires plus vasculaires et par conséquent plus humides, mais moins sensibles que la peau externe. Toutefois l'extrême di- versité de leurs usages devra nécessiter entre elles de nom- breuses différences, mais qui porteront moins sur les con- nexions que sur ‘a structure ou la composition organique. Ainsi, la conjonctive en contact avec l'air est déjà très- mince sur les paupières, et s’amincit encore davantage pour conserver une parfaite transparence au-devant des surfaces réfringentes de l'œil qu’elle préserve, comme organe tégu- mentaire, de l'impression trop vive de l'air, des gaz et des vapeurs, en formant un sac ouvert au dehors par la fente palpébrale. Elle est elle-même protégée contre l'action sicca- tive de l'air, par la sécrétion lacrymale. La disposition est la même pour la #embrane auditive, du moins dans sa portion essentielle, la caisse du tympan, où elle forme également une poche ouvrant à la partie postérieure des fosses nasales par la trompe d'Eustache. Une autre mu- queuse, plus véritablement extérieure, est séparée de la pre- miére par la membrane du tympan qu’elles revétent chacune de son côté. La muqueuse externe, très-mince dans le fond, s’épaissit graduellement à mesure qu'elle s'approche de l’ou- verture extérieure de la conque, où elle se confond, par une dégradation insensible de tissu, avec la peau. Cette membrane renferme de nombreux cryptes qui sécrètent un liquide pro- tecteur, le cérumnen. Pour l'appareil olfactif, la membrane muqueuse augmente beaucoup d'épaisseur ; elle prend une texture spongieuse, qui la rend hygrométrique, et se garnit abondamment de vais- seaux et de glandules mucipares. L’abondance des sécrétions qui résultent de la texture, est appropriée à la fonction de cette membrane, perpétuellement en contact avec des cou- rants d’air, variables dans leurs conditions physico-chimiques d'humidité, de température, etc., dans la succession alterna- tive de l'inspiration et de l'expiration. Dans ses connexions, la membrane olfactive, par sa surface libre, est perpétuellement enduite d’un mucus visqueux qui lui tient lieu d’épiderme, et la préserve de l’action trop siccative de l’air extérieur, dispo- sition qui rappelle le tégument des mollusques gastéropodes. par sa surface adhérente elle est unie au périoste très-mince ISOLEMENT INTER-ORGANIQUE. 43 des surfaces osseuses papyracées des fosses nasales, par un tissu cellulaire renfermant un épais réseau de vaisseaux san- guins, et de nombreuses glandules mucipares encastrées en partie dans de petites loges à la surface des os. La membrane muqueuse pulmonaire, quoique séparée ana- tomiquement de la précédente par le vestibule commun du pharynx, doit néanmoins être considérée comme lui faisant suite sous un point de vue qui n’est pas seulement logique, mais qui est également fondé sur la structure et les pro- priétés. En d’autres termes, dès l’orifice de la glotte, la mem- brane muqueuse laryngo-trachéale reprend la structure et les propriétés que nous avons reconnues à la membrane olfactive. Comme cette dernière, elle est spongieuse, hygrométrique, munie d’un tissu sous-muqueux très-vasculaire, renfermant un grand nombre de follicules mucipares encastrés latérale- ment entre les arceaux cartilagineux, et, en arrière, dans les éraillements lozangiques de la membrane fibreuse représen- tant le périoste des fosses nasales. Cette membrane, en un mot, n’est que la continuation de l’olfactive amincie et avec des propriétés moins tranchées, l’air dans ses conditions phy- sico-chimiques, et principalement dans sa température, ayant déjà subi des modifications dans le trajet parcouru. Ces deux membranes, également destinées à être en contact avec le cou- rant aérien, sont seulement interrompues par l'intermédiaire de la cavité du pharynx, indifférente elle-même au passage de l'air, et néanmoins contribuant à élever sa température, tandis que les deux extrémités de la membrane aérienne sont égale- ment incapables de supporter le contact des corps étrangers solides et fluides qui passent impunément par la cavité du pharynx. En suivant, au-delà de la trachée, la membrane mu- queuse dans la succession décroissante des conduits aériens, on la voit conserver les mêmes propriétés physiologiques, gra- duellement affaiblies à mesure qu'elle s’amincit pour tapisser des tuyaux plus déliés. Elle arrive enfin jusqu'aux capillaires aériens, où ce n’est que par analogie que sa continuité est admise par Malpighi, Helvétius, et M. Magendie, son extrême ténuité ne permettant pas, même par l'inspection microsco- pique, de déterminer positivement sa texture. La membrane muqueuse des voies alimentaires. en contact habituel, non-seulement avec l’air mais avec un grand nom- bre de corps étrangers solides et fluides, est celle qui, par ses caractères, offre le plus d’analogie avec la peau externe. Étendue entre les deux orifices buccal et anal, mais d’une longueur beaucoup plus considérable qu’il ne le semblerait à l'extérieur, d’après les nombreuses circonvolutions et les dila- tations locales que subit le tube alimentaire, elle varie dans sa texture, ses connexions et ses propriétés, dans les quatre points principaux de son trajet. Dans le tube supérieur d'in- troduction de l'aliment, composé de trois cavités : la bouche, le pharynx, et l’œsophage, elle est protégée par la couche épidermique, très-mince, dite épithélium. Dans sa portion buccale, la membrane muqueuse est lisse à sa surface libre, et assez dense, quoique mince; par sa surface interne, elle adhère fortement aux parties sous-jacentes. Le réseau vas- culaire sous-muqueux y est abondant, mais moins que celui des fosses nasales, et ne présente pas, comme ce dernier, une texture plexiforme : ce réseau est plat et mince sur la surface interne labiale et génienne, où il renferme des glan- dules mucipares; il est contenu dans un tissu épais, dense, élastique, et fortement adhérent au périoste dans les portions palatine et gingivales; où il constitue un tissu particulier T. VI, encore peu connu, qui, sauf la solidité de sa texture, parti- cipe aux propriétés du tissu érectile. À la surface de la langue, la membrane muqueuse est plus molle et hygrométrique. Elle est remarquable par le nombre immense de papilles ner- veuses qui viennent S'y épanouir, et qui sont le siége du goût. Des papilles semblables existent en arrière, au pourtour du voile du palais, et d’autres, en petit nombre, à la voûte palatine et sur les surfaces géniennes. Au pharynx et à l'œsophage, la membrane muqueuse, molle, humide, est garnie de nombreux follicules mucipares, dont le fluide sécrété facilite le glissement du bol alimentaire. Dans l’état de vacuité, où les parties sont revenues sur elles- mêmes, elle forme des rides transversales qui ralentissent le cours des substances étrangères, et peuvent facilement former des culs-de-sac, dans lesquels s'engagent de petits corps étrangers, ou même les instruments du chirurgien, en cas d'exploration. Dans la série des voies digestives, cette membrane molle, veloutée, à la surface du sac alimentaire, développée en replis semilunaires flottants, ou valvules conniventes, dans l'intestin grêle, redevient lisse dans le gros intestin. Nous ne nous arré- terons pas sur ses caractères particuliers dans tout ce long trajet, les considérations auxquelles elle donnerait lieu n’inté- ressant pas le chirurgien. À l'extrémité du réservoir des fèces ou du rectum, cette membrane est molle, onctueuse, n’adhé- rant à la couche musculaire que par un tissu cellulaire très- lâche, contenant un grand nombre de glandules mucipares, et remarquable surtout par le lacis épais des vaisseaux san- guins, et en particulier des veines, dont le plexus au pour- tour de la marge de l’anus dispose aux hémorrhagies, aux tumeurs sanguines et aux transformations de tissus dont cette partie est si fréquemment le siége. La membrane muqueuse génito-urinaire est la même pour les deux sexes, quant à sa portion vésicale. Elle est molle, peu adhérente à la couche musculaire, et forme, à l’état de demi-réplétion, de nombreux replis qui jouent un grand rôle dans l’histoire des calculs, et font souvent obstacle au ca- thétérisme en arrêtant le bec de la sonde. La muqueuse urétrale, dans l’homme, est lisse, très-adhérente, pourvue d'un tissu cellulaire sous-muqueux très-vasculaire, et pré- sente à sa surface de nombreuses fentes striées, orifices de glandules mucipares dont les dilatations accidentelles ont les mêmes inconvénients que les petits cœcums de la muqueuse vésicale. Dans la femme, la muqueuse vaginale se distingue par ses replis longitudinaux et sa texture vasculaire ; toutefois le va- gin n’est pas le siége d'un si grand nombre d’affections chirur- gicales que l'utérus lui-même, et, en ce qui concerne cet organe, la texture de sa surface interne est encore si peu con- pue, que l'existence d’une membrane muqueuse n’y est même pas prouvée. La PEAU, par cela même qu’elle forme l’enveloppe exté- rieure générale, exposée partout à des influences communes, doit offrir une texture presque homogène et des connexions identiques dans toute l’étendue de sa surface. Elle est com- posée d’un tissu fibreux, le derme, revêtu d’une couche cel- luleuse garnie d’un grand nombre de vaisseaux déliés et de papilles nerveuses, et imprégnée d’un pigmentum coloré. Cette couche perspirable et sensible, dite le réseau muqueux, est protégée contre les influences extérieures, par un produit sécrété, l’épiderme. Par sa face interne, la peau est séparée de 4 14 ANATOMIE CHIRURGICALE. , la couche musculaire ou aponévrotique sous-jacente, par le tissu cellulaire adipeux général, ou fascia superficialis, dans lequel nous savons que rampent les artères et les veines sous- cutanées. A la face et au cou elle se confond par une adhé- rence intime avec les muscles qui, par cette raison, prennent le nom de peauciers. À cette même surface interne se rencontrent les bulbes phanériques qui sécrètent les poils dont le tuyau traverse l’épaisseur de la peau pour s’éle- ver au dehors. Enfin, dans différents points, elle renferme d’autres bulbes ou cryptes sébacés qui versent leurs produits à sa surface. L'existence des canaux sudoripares, malgré les re- cherches modernes, est loin d’être encore suffisamment prouvée. Dans sa texture générale, la peau est plus épaisse sur la face postérieure, où il convenait que le tégument servit da- vantage de protection ; elle est plus mince sur la face anté- rieure. Enfin son épaisseur et sa densité augmentent avec les pressions habituelles qu’elle subit: c’est ainsi que, par la superposition des couches épidermiques, elle prend une con- sistance cornée au talon, à la couche sous-métatarsienne, et à la main, dans certaines professions mécaniques. Dans les points où elle est sujette à des glissements sur des parties dures, il s'organise, en vue de la mobilité, une petite poche séreuse, dite bourse synoviale : c’est ce que l'on re- marque au genou, au coude, et en général sur toutes les saillies osseuses ou tendineuses. Dans les plis articulaires, la peau devient d'autant plus mince qu’ils sont mieux abrités. Le pigmentum coloré y est plus abondant, les cryptes et les bulbes pileux plus nombreux; par l'effet de la flexion, la peau offre dans ces points un grand nombre de petites rides : ces caractères anatomiques se remarquent particulièrement à laine, au périnée et à l’aisselle. SUPERPOSITIONS ET JUXTAPOSITIONS. Aucun organe n'étant assez simple dans sa composition pour être strictement res- treint à une texture homogène, l'enveloppe organique ne se présente jamais unique, toujours elle est multiple et composée de tissus différents, formant des loges ou des cavités, soit parallèles, soit concentriques ou, en d’autres termes, disposés dans leur ensemble par juxtaposition ou superposition. D'après ce que nous avons vu précédemment, la disposition des loges organiques, considérée de la superficie vers la pro- fondeur, donne pour élément la peau, la couche cellulo- vasculaire sous-cutanée, et l’aponévrose superficielle, compo- sant, par leur ensemble, l'enveloppe périphérique à trois feuillets superposés : le premier de sensation et de protection, le deuxième de nutrition, le troisième de contention. Au- dessous se présente la couche musculaire, dont le degré de complication est en raison directe de la multiplicité des mou- vements. Dans l’homme, la couche musculaire n’est simple que dans un petit nombre de points, la surface du crâne, la face postérieure du bras, les régions dorsales de la main et du pied. Partout ailleurs cette couche est multiple et compo- sée de deux ou trois plans de loges superposées. Chaque plan est formé lui-même d’un ou plusieurs muscles juxtaposés, les uns et les autres séparés par des cloisons aponévrotiques verticales et transversales d'autant plus épaisses qu’elles sépa- rent des groupes antagonistes; d'autant plus minces, au con- traire, qu’elles s’interposent entre des muscles synergiques. L'élément organique le plus profond est l'os, tige centrale commune de sustentation, point d’appui et centre de conver- gence des attaches fibreuses et musculaires. Cette disposition générale, commune aux diverses fractions des membres et qui résume l’idée complète de leur organisa- tion, s'applique également aux parois du tronc composant l'enceinte de ses cavités. La seule différence consiste dans la forme des parties composantes organisées au point de vue de leurs fonctions spéciales. Ainsi, dans les membres, toutes les loges sont verticales ou obliques et parallèles entre elles, comme elles devaient s'offrir dans des organes de forme co- nique. Au tronc, la direction verticale s’observe dans les masses des muscles extenseurs et dans les muscles fléchis- seurs, les deux tiges médianes, le rachis et le sternum, faisant ici l'office de levier central analogue à l'os des membres, tandis que les muscles des parois, pour com- pléter l'enceinte de la cavité, s'élargissent naturellement en membranes. Il en est de même de leurs tendons, étalés en larges aponévroses, qui font de plus l'office d’un squelette flexible. Au thorax, la couche osseuse profonde est représentée par les côtes doublées par le feuillet sous-pleural. A l'abdomen, outre le rachis, le plan profond résistant n'existe plus que par les aponévroses et le feuillet sous-péritonéal. Enfin, au crâne, la couche musculaire mince est immédiatement appli- quée sur la couche osseuse elle-même, étalée en membrane pour circonscrire et protéger la cavité encéphalique. L'organisation commune des enveloppes extérieures étant définie, une disposition absolument analogue se reproduit pour les surfaces tégumentaires intérieures en procédant aussi de la surface libre vers la profondeur. Sans insister sur ce qui concerne les surfaces pulmonaire et génito-urinaire où, néan- moins, il serait facile de démontrer les mêmes analogies d'or- ganisation, et prenant seulement pour exemple la surface des voies digestives, nous retrouvons, sauf les modifications néces- sitées par les spécialités fonctionnelles, les mêmes parties composantes : ainsi, à la couche dermique, correspond la membrane muqueuse, à la couche cellulo-vasculaire sous- cutanée, le tissu analogue sous-muqueux; puis viennent l’une et l’autre couches musculaires revêtues de chaque côté par le feuillet correspondant de la membrane séreuse for- mant la véritable et en quelque sorte l’unique cavité intérieure, également éloignée des deux surfaces libres tégumentaires. LOGES ET CAVITÉS ORGANIQUES SPÉCIALES. Après avoir montré dans leurs généralités les organes par- ticuliers d’isolement employés par la nature, dans leurs con- nexions et leurs juxtapositions, il convient de localiser le même sujet dans ses applications, en énumérant, dans leur siége et dans leurs rapports, les loges organiques qui com- posent chaque partie. LOGES ET CAVITÉS DU TRONC. 1° TÊTE. Les cavités et enveloppes de la tête se distinguent en celles du crâne et de la face. Crdne. La grande cavité encéphalique est formée par la couche osseuse, étalée en membrane, et circonscrivant une cavité sphéroïde irrégulière. La surface interne est doublée par la dure-mère qui, par des replis incomplets, la faux céré- “brale et la tente cérébelleuse, subdivise la grande cavité crà- nienne en quatre compartiments qui logent les hémisphères du cerveau et du cervelet. Inférieurement, la cavité encépha- lique se continue dans le rachis par un prolongement cylin- drique qui renferme la moelle épinière, protégée par les anneaux osseux des vertèbres, ces derniers formant un long ISOLEMENT INTER-ORGANIQUE. levier brisé plus solide, nonobstant sa mobilité, que ne l’au- rait été un levier continu. Extérieurement, le crâne, outre son périoste, est doublé par la mince couche musculaire de l’occipito-frontal, la couche cellulo-vasculaire sous-cutanée et la peau. Face. La face, comme charpente osseuse, est formée princi- palement par la jonction des os maxillaires supérieurs et ju- gaux avec ceux de la boîte du crâne. Le squelette de la mà- choire supérieure est complété par une série de petits os intercalaires dont le plus grand nombre, destinés au prolon- gement des fosses nasales, ont une structure papyracée. Les os de la face renferment les cavités des organes des sens qu'ils circonscrivent comme moyen de protection. 1° En haut, les deux orbites, en forme de pyramides qua- drangulaires, à base extérieure et à sommet interne conver- gent, encastrées profondément entre les os du crâne et de la face. De chaque côté, la cavité osseuse orbitaire, admirable- ment disposée pour la protection, est surmontée en haut par l’arcade sourcillière et ses muscles, garantie en dehors par l’arcade orbitaire externe et le muscle temporal, en bas par la saillie de l’os jugal et ses muscles, eten dedans par la racine du nez. Au devant elle est protégée par la couche musculaire et cutanée des paupières et de leurs cils. L’œil, déjà renfermé dans l'orbite, est préservé du contact des os par ses muscles et ses coussinets graisseux. Composé lui-même, dans ses parties essentielles, d'une expansion nerveuse, molle et pulpeuse, au- devant de laquelle doivent se présenter des milieux fluides ou semi-fluides réfringents, il est environné d’une coque fibreuse sphérique, très-dense, la sclérotique, qui détermine sa forme et protége les parties délicates qu'il renferme. Dans son inté- rieur, des membranes tracent de nouveaux compartiments : en avant, où la sclérotique est interrompue, s’encastre un verre convexe et transparent, la cornée, doublée par la conjonctive et protégée par les paupières. 2° Au milieu de la face, entre les os maxillaires, se trou- vent renfermées les fosses nasales, protégées latéralement par les os eux-mêmes et les couches musculaires et dermiques ; elles sont isolées par des planchers osseux en haut des orbites, et en bas de la cavité buccale, et partagées en deux par une cloison osseuse médiane. Chacune des fosses nasales, tapissée par une membrane muqueuse, continuation de la peau, offre des prolongements, ou sinus, dans l'épaisseur de l'os maxil- laire et dans l'os frontal, par l’intermédiaire des cellules papy- acées dont se compose l’ethmoïde. Elles communiquent à l'extérieur par les narines et à l’intérieur dans le pharynx. 3° Au-dessous des fosses nasales est la cavité buccale. For- mée dans sa charpente osseuse, en haut par la voûte des os maxillaires supérieurs et palatins, en bas par l'arc osseux du maxillaire inférieur, elle est fermée latéralement par la cou- che dermomusculaire des joues, et communique au-dehors par l’ouverture de la bouche, et avec les voies digestives par l’isthme du gosier, que ferme à volonté la soupape membra- neuse du voile du palais et la langue, organe musculaire épais et très-mobile contenu dans la cavité de la bouche qu'il rem- plit dans l’état de vacuité, et dont il forme la paroi inférieure. La langue et le voile du palais interrompent à volonté la com- munication de la cavité buccale avec celles du pharynx et des fosses nasales. 4° Latéralement, au-dessous du crâne, est située de chaque côté la cavité de l'organe de l’ouie, composée de trois frac- 15 tions isolées entre elles. Les deux plus essentielles sont ren- fermées dans la profondeur du rocher de l'os temporal. La partie la plus profonde, ou le labyrinthe, qui loge l'expansion du nerf acoustique, ne s'ouvre que dans la cavité du crâne pour le passage des nerfs. Dans l’état physiologique, elle n’a de rapport avec l'oreille moyenne ou la caisse du tympan que par deux orifices, les trous rond et ovale, fermés chacun par une membrane. La caisse elle-même forme une cavité à part, isolée du labyrinthe, comme nous venons de l'indiquer, et fermée en dehors par la membrane du tympan intermédiaire entre elle et l'oreille externe. La seule communication exté- rieure de la caisse a lieu par un long canal ostéo-cartilagi- neux, la trompe d’Eustache, qui vient s'ouvrir sur la mem- brane muqueuse naso-pharyngée. L’oreille externe, à partir de la caisse du tympan, forme un canal ostéo-cartilagineux, qui vient s'ouvrir au dehors dans la cavité de la conque, protégée par le pavillon de l'oreille, A l'extérieur, l’appareil musculaire de la tête se divise en deux séries ; les muscles propres ou peauciers de la face des- tinés à ouvrir les orifices de ses cavités, et dont l’adhérence intime avec le corps de la peau fait qu’ils ne présentent aucune loge spéciale. Les autres muscles sont les masticateurs, qui forment autant de loges ostéo-fibreuses, temporales, massété- rines et ptérygoidiennes. 2 COUr. Le cou forme un rétrécissement cylindrique intermédiaire entre le tronc et la tête. Dans sa charpente osseuse, il est formé par la tige médiane de la portion cervicale du rachis, composée de sept vertèbres superposées, dont la premiére, l'atlas, formant un coussinet mobile, supporte la tête par les condyles de l’occipital. Les limites du cou sont tracées à l'extérieur par la peau, enveloppe commune ; au-dessous de la peau s'étend le peaucier qui ne forme que la moitié antérieure de la circonférence, doublée par l’aponévrose cervicale antérieure; le tissu adipeux est rare dans toute cette surface. En arrière, la peau, très- épaisse, est doublée par l’aponévrose cervicale postérieure; en haut, la limite du cou est formée par la base du crâne et la partie inférieure de la face; en bas, le cou est séparé du tho- rax, entre le rachis et le sternum, par l’aponévrose cervico- thoracique. Sur les parties latérales et postérieures, il se con- fond avec la naissance des épaules, par la continuité des mus- cles qui leur sont communs. Dans son diamètre antéro-postérieur, le cou se compose de deux fractions bien distinctes, séparées par l’aponévrose pré- vertébrale, figurant un plan transversal qui passe verticale- ment au-devant de la tige osseuse. La portion antérieure com- prend au milieu, le pharynx et son canal de prolongement, l'œsophage, et, au devant, le larynx avec son canal de pro- longement, la trachée artère. Ces deux systèmes, le larynx, le pharynx et l'œsophage, sont enveloppés par l’aponévrose com- mune pharyngienne postérieure, qui sépare les deux grands canaux aérien et alimentaire et leurs annexes, des deux ré- gions latérales antérieures. Le groupe antérieur moyen, circonscrit par l’aponévrose pharyngienne postérieure, renferme, d’avant en arrière, 1° Dans la région sus-hyoïdienne, au-devant du pharynx, les muscles abaisseurs de la mâchoire, ceux de la base de la lan- gue et les élévateurs de l’os hyoïde, isolés seulement entre eux par des feuillets cellulo-séreux. 2° Les aponévroses, à la 1 Planche 2, fig. 1, 2, et planche 10, fig. 4. 16 ANATOMIE CHIRURGICALE. fois d'insertion et de contention, sont au nombre de cinq de chaque côté, sus-hyoïdiennes, moyenne et latérale, cérato- glosse, ptérigo-myloïdienne et céphalo-pharyngienne. Au-des- sous de l’os hyoïde se présentent, par trois couches superpo- sées, les loges des muscles abaisseurs de l’hyoïde; au delà sont situés la glande thyroïde et la cage du larynx avec la trachée artère, puis l’œsophage et les muscles constricteurs du pha- rynx, enveloppés par l’aponévrose pharyngienne postérieure. Chacune des parties latérales antérieures forme un nouveau groupe renfermant les gros vaisseaux, et, à la partie inférieure du cou, les lobes thyroïdes : ces régions sont bornées de cha- que côté par la loge du muscle sterno-mastoidien. La moitié cervicale postérieure est séparée de la précédente par l’aponévrose prévertébrale ; elle est formée par la super- position des loges des muscles extenseurs de la tête, renfer- més de chaque côté, dans le segment compris entre l’enve- loppe extérieure et l’angle rentrant des masses apophysaires des vertèbres. Ainsi, dans sa structure générale, le cou renferme une tige osseuse centrale, creusée par le prolongement rachidien; en- vironnée, latéralement et en arrière, par les couches muscu- laires qui s’insérent à ses tubercules apophysaires, et suppor- tant, au-devant d'elle, les deux grands canaux aérien et ali- mentaire, qui ouvrent en commun, par l’orifice du pharynx, dans les cavités buccale et nasale. 3°, THORARS, Le thorax constitue une grande cavité conique, dont l’en- ceinte est formée par une cage ostéo-fibreuse. Le squelette du thorax se compose en arrière de la tige de support, portion dorsale du rachis, et latéralement des côtes et de leurs carti- lages, unis en avant par l'intermédiaire du sternum. De haut en bas, les limites du thorax sont déterminées, supérieurement par l’aponévrose cervico-thoracique, inférieurement par le diaphragme : la première isolant la poitrine du cou, et l’autre la séparant de l'abdomen. Les plèvres, dans leur trajet, sépa- rent la cavité de la poitrine en trois compartiments : deux po- ches séreuses latérales renfermant les poumons, et un inter- valle médian qui loge le cœur et ses enveloppes, et laisse en avant et en arrière l’espace des médiastins. Dans son contour, la poitrine est fermée dans les intervalles des côtes, par les aponévroses et les muscles intercostaux. Les parois de la poitrine appartiennent à l’ensemble de l’ap- pareil locomoteur. Elles ne renferment qu’un petit nombre de muscles très-larges. Quant aux enveloppes organiques, elle offre à considérer : 1° à l'extérieur, la peau mince en avant et dans les creux axillaires, épaisse sur les épaules et à la région dorsale ; 2° la couche vasculaire et adipeuse sous-cutanée, ou le fascia superficialis, imprégné d’une grande quantité de graisse chez les sujets obèses, et composé, dans les creux axillaires, d’un tissu aponévrotique à longues mailles, dans lequel sont logés les veines superficielles, les vaisseaux 1ym- phatiques et leurs ganglions ; 3° les loges musculaires : en gé- néral elles ne constituent que des feuillets fibro-celluleux ; de ce nombre sont les loges des deux muscles pectoraux, en avant, du dentelé sur le côté, du trapèze, du grand dorsal et du rhomboïde en arrière ; la masse du sacro-spinal et de ses annexes formant une gaine verticale commune dans toute la hauteur du tronc. Le sous-clavier, isolé de tous les autres, s’en distingue par l'épaisseur de son enveloppe, l’aponévrose coraco-claviculaire. ‘ Planche 6, 4° ABDOMEN :. La grande cavité abdomino-pelvienne occupe les trois cin- quièmes inférieurs du tronc. Dans l’état de plénitude, sa forme est irrégulièrement celle d’un cylindre aplati d’arrière en avant. Quant au squelette, la cavité abdominale ne se com- pose en fait que de la colonne lombaire du rachis, point d'appui commun des parties molles. Toutefois, et par exten- sion, il faut considérer comme faisant office de squelette les grandes aponévroses d’insertions musculaires qui, à partir des vertèbres et de leurs masses apophysaires, se rejoignent en avant par la suture entre-croisée de la ligne blanche, tendue entre l’appendice sternal et le pubis, et, dans le contour de l'abdomen, s’implantent aux deux ceintures de la cage thora- cique et du bassin. Les limites de la cavité abdominale, outre l'enceinte formée par les parties molles, sont déterminées en haut par le diaphragme qui sépare l'abdomen de la poitrine, revêtu sur chaque face par la membrane séreuse de chacune de ces cavités. En bas, ces limites sont formées par la surface du bassin revêtu de ses parties molles; de chaque côté les fosses iliaques, et en bas la cavité du petit bassin, fermée par le diaphragme fibro-musculaire, que constitue le périnée, et communiquant seulement à l'extérieur par les orifices cutanés des voies digestives et génito-urinaires. Intérieurement, la cavité abdomino-pelvienne est partagée par sa membrane séreuse, le péritoine, en un très-grand nom- bre de compartiments, qui enveloppent ou entourent les vis- cères, suivant un trajet complexe et variable pour chacun d'eux. Les parois de l'abdomen, de même que celles du thorax, appartiennent à l’appareil locomoteur; elles présentent un nombre de loges musculaires plus considérable, et dont les enveloppes sont aussi plus solides, au point que les aponé- vroses d'insertion jouent en même temps le rôle d’enveloppes de contention. Au point de vue des enveloppes, la paroi abdo- minale se compose des parties suivantes : 1° La peau, mince en avant, épaisse en arrière sur les lombes. 2° Le fascia super- ficialis, assez dense en arrière, lâche et abondant à la région antérieure et Sur les flancs, où il se charge fréquemment d’une énorme quantité de graisse ; à la région inguinale, la couche cellulo-vasculaire sous-cutanée est remarquable par Îe nombre de larges mailles superposées qu’elle renferme, et dans lesquelles sont logés, au milieu, de nombreux flocons graisseux, les vaisseaux sanguins sous-cutanés, les lymphati- ques et leurs ganglions. 3° La couche musculaire est formée, dans la circonférence de l'abdomen, par les trois grands mus- cles membraneux, les deux obliques et le transverse. Ce sont eux, dont les aponévroses d'insertion, qui prennent le nom d’abdominales antérieure et postérieure, sont les membranes de contention qui supportent le poids des viscères. En arrière, l’aponévrose postérieure du transverse, prolongement flexible des masses apophysaires des vertèbres, constitue par son triple feuillet les gaines du carré des lombes et de la masse du sacro-spinal, Elle est fortifiée par deux autres aponévroses superposées à son feuillet postérieur, en arrière celle du grand dorsal, en avant la forte lame fibreuse lombo:liaque. L’aponé- vrose abdominale antérieure se conduit d’une maniére analo- gue : composée de quatre feuillets, elle s’écarte des deux cô- tés, le long de la ligne blanche, pour former e verticale de réception des muscles sterno-pubiens. Ai par leurs membranes d’insertions, les muscles abdominaux constituent des loges résistantes pour les muscles verticaux, extenseurs et ! Planches 5, 7 et 8. ISOLEMENT INTER-ORGANIQUE. 17 fléchisseurs; pour eux-mêmes, dans leur portion musculaire, ils ne sont isolés que par un simple feuillet d’enveloppe fibro- celluleux. A l’intérieur de l'abdomen, le psoas iliaque, fléchisseur de la cuisse, se présente enveloppé dans une gaïîne fibreuse très dense à double compartiment, comme le muscle lui-même ; le sillon aponévrotique intermédiaire entre les deux faisceaux, et qui prend le nom de gouttière lombaire, joue un grand rôle dans les abcès par congestion et les épanchements extra- péritonéaux. La cavité du petit bassin, point déclive de la grande cavité abdominale, est revétue par une aponévrose qui la convertit en un sac aponévrotique, isolant la cavité viscérale proprement dite, de la surface des muscles. Outre l'enveloppe fibreuse générale, cette paroi renferme de chaque côté deux loges aponévrotiques spéciales, celles des muscles pyramidal et obtu- rateur interne. 5° MEMBRES. MEMBRE THORACIQUE !. Le membre thoracique, au point de vue de l'anatomie chi- rurgicale d'isolement, présente dans sa totalité des limites non moins bien arrêtées que dans le squelette. 11 se divise en quatre parties : l'épaule, le bras, l’avant-bras et la main. L'enveloppe générale commune, ou la peau, présente pour ce membre des différences analogues à celles que l’on re- marque au tronc; elle est âpre au toucher, dense, épaisse sur la face postérieure, et s’'amincit graduellement du haut en bas et d’arrière en avant ; elle est très mince sur la face interne du bras où elle est aussi plus sensible. Le fascia cellulo-vas- culaire sous-cutané offre sa plus grande épaisseur à l’aisselle où sa texture est fibreuse, à larges mailles; dans toute l'étendue du membre il se charge d’une quantité assez abon- dante de tissu adipeux. A la paume de la main, il adhère assez fortement à l’aponévrose palmaire. A partir des enveloppes aponévrotiques, le membre doit être analysé à part dans cha- cune de ses fractions. ‘1° Épaule. Intermédiaire entre le tronc et le bras, nous avons déjà vu qu’elle se fondait avec la naissance du cou par la continuité des fibres des muscles qui leur sont communs, le trapèze et l’angulaire. Il en est de même du tronc propre- ment dit pour les gaines des deux pectoraux et du grand dorsal. Les muscles propres de l'épaule sont contenus dans des gaines ostéo-fibreuses très solides, l’aponévrose extérieure d’enveloppe fixée sur ses bords, aux contours osseux, ayant une grande résistance ; c’est le cas des muscles sus et sous- épineux, petit rond et sous-scapulaire, fixés à los par l’autre surface ; les autres muscles n’ont que l’aponévrose extérieure et sont libres par l’autre face : tels sont le deltoide et le grand rond. Intérieurement, les loges musculaires de l'épaule sont liées par la fusion de leurs aponévroses entre elles et avec les muscles de la poitrine et du bras. I] résulte de cet aperçu que l'appareil locomoteur de l'épaule constitue une masse d’une texture serrée, sans communication entre les loges, et où les muscles adhèrent intimement aux os, à l'exception du deltoide, dont la face interne forme une cavité de réception pour l’arti- culation scapulo-humérale. 2° Bras. L’aponévrose brachiale constitue dans son ensem- ble un cylindre membraneux sous-cutané, uni supérieurement ! Planches 9, 10. EAP dans son contour aux gaines des muscles de l'épaule, et tra- çant en particulier, par sa fusion avec l'enveloppe du grand pectoral, la seule ligne réelle de démarcation entre la région sous-claviculaire et le creux de l’aisselle. Inférieurement elle s’insère au pourtour de l'articulation huméro-cubitale. Latéra- lement, en profondeur, elle est fixée sur l’humérus par les deux cloisons inter-musculaires, interne et externe. Sur la face antérieure elle contient les deux loges musculaires des fléchis- seurs, le biceps et le brachial antérieur, établissant par leurs tendons la continuation du bras avec l’avant-bras. La face pos- térieure contient la grande loge ostéo-fibreuse de l’extenseur, le triceps brachial. 3° Avant-bras. L'aponévrose anti-brachiale forme aussi un cylindre décroissant qui par ses extrémités s’insère au pourtour des articulations huméro-cubitale et carpienne. A l’intérieur, les cloisons aponévrotiques verticales et les deux os réunis par le ligament inter-osseux, séparent le cylindre vertical de l'avant-bras en trois grandes divisions renfermant, en avant, le groupe des fléchisseurs et pronateurs, en dehors celui des supinateurs, et, en arrière, celui des extenseurs. 4° Main, La main forme trois divisions principales : 1° le carpe, qui contient en avant, sous le ligament palmaire, la grande coulisse de glissement des tendons fléchisseurs, et, en arrière, dans plusieurs gaines, les coulisses de glissement des extenseurs. Les gaines synoviales établissent surtout la commu- pication entre l’avant-bras et la paume de la main ; c’est en particulier le cas des kystes hydatiques à double poche ; 2° la portion métacarpienne renferme les gaines des deux groupes de muscles latéraux, formant les éminences thénar et hypo- thénar. Au milieu, la paume de la main contenue par l’aponé- vrose palmaire renferme les gaines des tendons fléchisseurs et de leurs annexes, séparées, par l’aponévrose profonde, du plan des muscles inter-osseux et de l’adducteur du pouce, renfermés aussi dans des gaînes spéciales ; 3° les doigts, isolés un à un par l’enveloppe tégumentaire, renferment de chaque côté du squelette les gaines fibreuses des tendons : celle des extenseurs, en arrière, aplatie et adhérente aux os ; et l’anté- rieure, formant une cavité cylindrique isolée, d’une texture trés serrée. Partout, sur sa face palmaire, la main offre un pannicule adipeux sous-cutané très-abondant, qui fait office de coussinet. MEMBRE ABDOMINAL ‘. L'enveloppe cutanée du membre abdominal est analogue à celle du membre thoracique. Épaisse dans les trois quarts de sa circonférence, elle est plus mince en dedans, surtout à la cuisse, au voisinage du bassin. Dans les points où s'exerce une forte pression sans mobilité, elle prend une épaisseur et une densité considérables, et se revêt de nombreuses couches épi- dermiques. (Ex : le talon et le coussinet sous-métatarsien.) Sur les saillies osseuses, qui nécessitent des glissements faciles, elle est âpre, ridée et doublée par une bourse synoviale qui faci- lite sa mobilité. (Ex : épine iliaque, grand trochanter et genou.) Le fascia cellulo-vasculaire sous-cutané isole la peau de l’apo- névrose d’enveloppe, dans toute la hauteur du membre. C’est à la région inguinale, où ce fascia est le plus développé, qu’il a d’abord appelé l'attention comme enveloppe des hernies et qu’il a été décrit sous le nom de fascia superficialis. A partir de l’aponévrose sous-cutanée, le membre abdominal se dis- 1 Planches 5, 7, 8, 11, 12, 18. 18 ANATOMIE CHIRURGICALE. tingue dans ses quatre fractions : la portion pelvi-fémorale, la cuisse, la jambe et le pied. 1° Portion pelvi-fémorale. (PI. 5, 7, 8.) Ses limites sont beaucoup mieux déterminées que celles de l’épaule. En épais- seur, elle s’isole net de la cavité abdomino-pelvienne par l'interposition de la cloison osseuse que forment les eaux du bassin. A la superficie, elle se continue seulement par la peau, la démarcation n'étant pas moins tranchée en arrière, par le contour de la ceinture osseuse, et, dans le pli de l’aine, par le dédoublement de l’aponévrose abdominale antérieure. Les gaines des muscles pelvi-fémoraux rappellent dans leur disposition générale celle des muscles de l'épaule. La double gaine libre du grand fessier, analogue à celle du deltoïde, y re- vêt les loges fibro-osseuses des petit et moyen fessiers et des ro- tateurs de la cuisse, solidement maintenus dans leur position. 2° Cuisse, (PI. 7, 8, 11.) La grande aponévrose fémorale, type des membranes fibreuses de contention, s’insère par ses extrémités, en haut, à la ceinture osseuse du bassin et à l’apo- névrose abdominale antérieure; en bas, au pourtour de l’arti- culation fémoro-tibiale, En raison de son épaisseur, du volume et de la force du membre qu’elle renferme, elle est pourvue d’un muscle tenseur propre, le fascia lata, renfermé dans une duplicature, outre le grand fessier supérieur, qui fait égale- ment office de tenseur par la bandelette fascia lata. En pro- fondeur, l’aponévrose fémorale se lie à la tige centrale de sup- port, le fémur, par la grande cloison inter-musculaire externe et les aponévroses des adducteurs, de manière à partager ver- ticalement la cuisse en trois groupes principaux, en avant les extenseurs, en arrière les fléchisseurs, et en dedans les adduc- teurs, les uns et les autres séparés par des gaines secondaires. 3° Jambe. (PI. 12 et 13.) L’aponévrose jambière, composée comme celle de l’avant-bras de plusieurs fragments confondus en une seule membrane, environne circulairement la jambe, et vient s’insérer de chaque côté, en avant, sur le tibia, où elle se méle avec le périoste, qu'elle recouvre néanmoins par une première couche de fibres entre-croisées. Dans la profondeur du membre, le tibia et le péroné, réunis par le ligament inter- osseux, forment en travers une première cloison verticale qui isole en avant le groupe peu volumineux des muscles fléchis- seurs du pied ou extenseurs des orteils. En dehors, deux cloi- sons verticales, implantées sur le péroné, circonscrivent la loge des péroniers ou élévateurs externes du pied. Ces deux loges, avec le tibia, ne forment encore que le tiers antérieur de l'épaisseur du membre. En arrière, la jambe offre deux groupes musculaires ; le plus superficiel, celui des extenseurs du talon, d’un volume considérable, est formé de deux couches super- posées : sous l’aponévrose, et dans la moitié supérieure de la jambe, les loges des jumeaux, et au devant, dans toute la hauteur du membre, celle du soléaire. Le groupe profond, appliqué contre les os et le ligament inter-osseux, séparé du soléaire par une large aponévrose transversale, renferme les loges musculaires des fléchisseurs des orteils et de l’extenseur du bord interne du pied, le jambier postérieur. 4° Pied. (PL. 12 et 13.) Il est constitué en majeure partie par la voûte osseuse du tarse et du métatarse, interposée entre deux couches musculaires. A la face dorsale, une seule loge existe, celle du court extenseur commun; néanmoins, de même qu'à la main, pour ses tendons, il faut considérer comme continuation des loges musculaires de la jambe, la série des coulisses tendineuses divergentes qui s’épanouissent sur la face dorsale du pied. La couche musculaire sous-plantaire est beaucoup plus complexe. Les aponévroses de contention y sont très résistantes. La grande aponévrose sous-cutanée com- mune, ou l’aponévrose plantaire, destinée à supporter d’énor- mes pressions, est la plus forte de toutes celles du corps hu- main ; fixée sur les os, aux deux extrémités du pied, et sur l'un et l’autre de ses bords, elle a pour auxiliaire dans le plan sous-osseux, le vaste ligament calcanéo-cuboïdien et métatar- sien. La couche musculaire ne se compose, à la portion tar- sienne, que d’un seul rang de muscles, le court fléchisseur commun, flanqué de l’adducteur et de l’abducteur des orteils extrêmes. À la région métatarsienne, les loges musculaires forment quatre plans, par l'addition des inter-osseux et des muscles propres du gros orteil. Toutes ces loges sont égale- ment remarquables par l'épaisseur et la résistance de leurs cloisons aponévrotiques d'isolement. CONSIDÉRATIONS PHYSIOLOGIQUES. Toutes les enveloppes, quelles qu’elles soient, entrainent, pour les organes qu’elles renferment, des conséquences com- munes dans les deux états physiologique et pathologique. En physiologie, comme nous l'avons dit, les enveloppes des organes ont pour effet, par rapport aux autres, de les isoler, les protéger, les soutenir, les préserver de l’action chimique et des mouvements des corps solides et fluides qui les entourent et leur sont étrangers. Par rapport aux organes eux-mêmes, elles les contiennent, les groupent, et, par le fait même de leur isolement et de l’agglomération unitaire de leurs éléments, facilitent l’accomplissement de leurs fonctions spéciales. A un point de vue aussi général, les enveloppes, quelle que soit la nature de leur tissu, sont perméables ; mais dans un degré très inégal et décroissant, depuis les tissus les plus durs et les plus épais, jusqu'aux plus minces et aux plus diaphanes, La perméabilité des tissus organisés, qui joue un si grand rôle dans leurs actes fonctionnels, aussi bien en pathologie qu’en physiologie, semble, dans l’état actuel des connaissances, une propriété physique due à la porosité et à la vascuralité de leurs parois. M. Dutrochet, dans ses belles expériences sur la per- méabilité des tissus membraneux, ayant reconnu qu’un courant s'établit nécessairement au travers d’une membrane qui sépare deux liquides de densité différente, a nommé endosrnose le courant qui a lieu de dehors en dedans, et exosmose, celui qui s'exerce de dedans en dehors. Ces phénomènes sont les mêmes qui étaient connus en physiologie sous les noms d'absorption et d’exhalation ; mais ils ont pris dans la théorie de M. Dutro- chet, une signification plus étendue et bien autrement féconde en déductions physiologiques en raison des conditions physico- chimiques qui les mettent en jeu. Toutefois, cet habile phy- siologiste, dans sa théorie, paraissait restreindre ce fait aux corps organisés de texture membraneuse. M. Raspail, en pro- duisant les mêmes phénomènes avec des corps inorganiques poreux, tels que des lames de grès, à prouvé que l’action de l’endosmose et de l’exosmose était un fait purement phy- sique; explicable par l'attraction capillaire appliquée aux corps poreux, c’est-à-dire par l’ébibition, ce qui généralise la théorie, sans toucher néanmoins à l'importance de ses appli- cations physiologiques. La perméabilité à deux courants inverses des tissus organi- ques est donc un fait général dans l'organisme ; mais seule- ISOLEMENT INTER-ORGANIQUE, 19 ment comme nous l'avons fait observer, à des degrés diffé- rents, suivant la densité des deux substances en action, d’une part les tissus, et de l’autre les liquides. En théorie, et l’expé- rience le confirme pleinement, l’endosmose et l’exosmose sont très-rapides dans le tissu cellulaire et dans les cavités séreu- ses ; elles s’exercent à des degrés intermédiaires pour les tissus de moyenne densité, et se reproduisent encore, quoique d’une manière plus lente, même dans les os à l’état cadavérique. Pour se convaincre de ce dernier résultat, il suffit de mettre un os à macérer dans l’eau pendant quelques jours, après les- quels on trouve des cavités centrales remplies d’un fluide aqueux; un autre fait, bien connu, est celui de la transsuda- tion de la matière grasse intérieure qui s’effectue lentement, mais pendant un laps de temps considérable. Ainsi les enveloppes organiques, outre leur usage général comme moyen de protection, de support et d’isolement, au point de vue simplement dynamique, doivent, en outre, sans sortir de leurs propriétés physiques, être considérées comme des organes d’imbibition en quelque sorte préparatoires à la fonction générale de la circulation, et, par le seul fait de cette propriété, comme un moyen puissant de transport et de mé- lange des liquides, toujours et partout en action dans l’exer- cice des fonctions capillaires au sein des tissus. Comme consé- querice, il est évident que si l’enveloppe organique est bien mécaniquement une cloison d'isolement quant aux organes, aux tissus et à leurs éléments ou aux molécules solides, ainsi qu'aux liquides très-plastiques, par l'effet de l’imbibition qui s’accomplit au travers de son épaisseur, elle devient en phy- siologie un vaste moyen auxiliaire de communication pour les liquides les moins denses, les vapeurs et les gaz; d’où il ré- sulterait que le corps humain dans son ensemble, comme tant de physiologistes, nos devanciers, l'avaient jugé à vue d’es- prit, donnerait l’image d’un crible ou d’un filet, partout per- méable, en surface et en profondeur. Ce résultat jadis entrevu d’instinct, à priori, est aujourd’hui prouvé jusqu’à l'évidence à posteriori. Les expériences si exactes de M. Magendie, sur l'absorption des substances liquides et gazeuses ; celles encore plus originales et non moins concluantes que ce grand physio- logiste vient de faire l’an dernier, sur les effets de la coagula- bilité et de la non-coagulabilité du fluide nutritif, et d’où il ré- sulte que le sang défibriné, ou rendu trop fluide, transsude au travers de ses vaisseaux ; tant de faits certains et invariables dans leurs résultats, en même temps qu'ils élèvent la per- méabilité des tissus au rang des vérités physiologiques les mieux démontrées, font entrevoir le rôle important que joue cette propriété dans l’accomplissement normal des fonctions, et dans le mode de formation, les accidents et les divers états des maladies. Les propriétés physiques, communes à toutes les envelop- pes, étant établies, il est utile de jeter un coup d'œil sur leurs fonctions spéciales. Les aponévroses sont les seules auxquelles on ne connaisse pas d’autres usages que ceux auxquels les dispose leur ré- sistance. Les os, outre leurs fonctions mécaniques, jouent bien évi- demment, par la réunion des cavités dont ils sont creusés, le rôle de diverticulum sanguinis ; de plus, mais cette opinion n'est encore qu'une hypothèse, peut-être s’opére-t-il à leur intérieur une élaboration analogue à celie de l’hématose ? On ne connaît aucun usage spécial qui appartienne aux en- veloppes fbro-celluleuses splanchniques. Les membranes séreuses et synoviales, toujours humides, pour faciliter les glissements, doivent être considérées comme des organes perspiratoires ; dans l’état normal, elles exhalent, non un liquide, mais seulement une vapeur ; du moins, les observations faites dans les vivisections rendent cette dernière opinion plus probable. Au contraire, dans l’état pathologique, l’exhalation, plus abondante, y donne lieu à un épanchement liquide. Les mêmes fonctions appartiennent au {{ssu cellulaire. (a) Au point de vue physiologique, il est le siége de la formation des principes immédiats, de la nutrition et des transformations or- ganiques. Comme aperçu général, le tissu cellulaire semble bien à priori le premier moyen d'isolement des maladies à leur début moléculaire, dans ses aréoles ; mais, vu son extrême ténuité, la communication de ses cellules et sa distribution par masses, comme moyen commun d'union et de remplissage dans les espaces inter-organiques , il devient à posteriori le principal agent de communication ou d’extension, par conti- guité, des maladies, en dehors des voies de transmission cir- culatoire et des incitations sympathiques du système nerveux. Les »#embranes muqueuses sont à la fois des organes de perspiration, de sécrétion et d'absorption; et des surfaces d'expansion de nerfs doués d’une sensibilité spéciale et qui varie dans chacune d’elles , suivant l’espèce de fonctions qu’elles remplissent. La peau est douée de fonctions analogues, mais qui s’exer- cent à peu près uniformément sur toute sa surface. Organe général du toucher, sa fonction cependant est mieux précisée dans la pulpe des doigts. CONSIDÉRATIONS PATHOLOGIQUES. Dans l’ensemble de nos travaux, nous nous sommes atta- ché à démontrer que toute connaissance positive, touchant la science de l’organisation, ne peut être fondée que sur une étude approfondie de la texture. En histologie, nous aurons occasion de faire ressortir cette vérité d’une manière encore plus précise, par une foule de détails et de considérations tirées de la structure intime. Toutefois, dans la nécessité où nous avons été de généraliser les faits, elle trouve, déjà son application dans cet aperçu sommaire, quoique tracé à un point de vue plus spécialement chirurgical, la science, tou- jours une dans son ensemble, comme le sujet qu’elle expose, tendant à refermer le cercle de ses connaissances, nonobstant les divisions factices qu’on lui impose, pour en former les ca- dres séparés de la médecine et de la chirurgie. Appliquant ces données à ce qui précède et à ce qui suit ‘en anatomie, nous avons commencé par déterminer les conditions d'isolement de la texture tant générale que spéciale des orga- nes, conditions qui entraînent inévitablement certaines pro- priétés physiques; en physiologie, c’est-à-dire dans l’état de vie, les propriétés physiques, inhérentes à la matière sous une forme définie, entrant, comme un auxiliaire obligé, dans le mécanisme des fonctions, se sont transformées en propriétés physiologiques. Il reste à démontrer, en pathologie, comment les affections morbides, quelles que soient leurs causes incon- nues, sont soumises, dans leur mode de production, leur dé- veloppementet leurs effets, à la double influence de la texture et des propriétés physiques. Dans cet examen rapide que nous allons faire de la patho- logie au point de vue d'isolement inter-organique, ou, en d’autres termes, de l'influence des enveloppes sur l’étiologie et la localisation des affections morbides, quoique l'aperçu 20 ANATOMIE CHIRURGICALE. en lui-même soit logique et rigoureusement vrai, l'application n'en peut être faite avec précision que pour les généralités. Comme dans toutes les vues 4 priori, qui par leur universalité embrassent même les faits non prévus et ceux qui n'ont été qu'incomplétement observés, il est clair que l’on manquerait souvent de preuves pour les détails, la science créée à poste- riori n'étant pas assez avancée pour combler toutes les lacunes qu'elle est impropre à prévoir, dans sa manière de procéder. Mais une autre difficulté bien plus grave se présente. À un premier examen, 1l semble que l’on ne puisse aborder l’étiolo- gie des maladies, sans entrer dans l'exposé des doctrines qui en traitent, ou du moins, sans employer les dénominations qui les représentent. Telle n’est pourtant pas notre inten- tion; peu de mots suffiront pour donner les motifs de notre réserve, Quelque nuisible que soit à la marche encyclopédique de l'esprit humain la dispersion des études scientifiques par spé- cialités réparties entre des individus isolés, néanmoins, grâce à l'influence des corps savants et de quelques hommes plus universellement instruits, la séparation ne peut être si com- plète que les sciences diverses ne s’empruntent l’une à l’autre leurs moyens d'investigation, et ne s'éclairent mutuellement par leurs progrès. De cette réaction réciproque, ou de ce consensus, nait, à certaines époques, une science plus géné- rale, qui montre les lacunes ou les inconséquences des théo- ries reçues, et en nécessite la révision. Les sciences, et en particulier la physiologie, sont parvenues aujourd’hui à l’une de ces époques critiques, si génantes pour l’enseignement, où les anciennes théories, croulant de toutes parts, sans qu'il y en ait encore de nouvelles qui les remplacent, les savants n’ont plus entre eux de langage qui leur soit commun. En patholo- gie, la théorie phlogistique n’est réellement plus soutenable, et avec elle, le mot inflammation qui la représente. Des obser- vations nombreuses ont été faites à ce sujet par tous les mi- crographes : déjà, il y a dix ans par MM. Doëllinger et Kal- tenbrunner ; et récemment par MM. Tod, Poiseuille, Magendie et, nous ajouterions, nous-même, s’il nous était permis de nous citer après tant d’observateurs distingués. Sauf quelques dissidences de détail, la conclusion, la même pour tous, est que le phénomène, dit inflammation, consiste dans une obs- truction des canaux capillaires. Autour de ce fait, qu'il ne faut pas traduire par l'hypothèse de Boerhaave, s’en groupent d’autres qui ne tarderont pas à donner naissance à une nou- velle théorie : toutefois, cette théorie n'existe pas encore. Heureusement que, dans le sujet qui nous occupe, nous ne sommes pas contraint d'employer des expressions vieillies. Quelles que soient les doctrines physiologico-pathologiques que l’on professe et les dénominations que l’on impose aux phénomènes, toute maladie, à son début, est caractérisée par une congestion de liquides, qui, une fois produite, devient le point de départ de tous les phénomènes ultérieurs, soit que la résolution s’en opère, et avec elle le retour à l’état normal, soit que l’afflux des liquides continuant, mette sur la voie d’une altération organique. C’est ce fait de congestion qui nous importe, quelle que soit la cause qui le produise; il nous suffit pour comprendre logiquement le mode d’étiologie des maladies, au point de vue sous lequel nous avons à le considérer. En pathogénie les enveloppes et les organes qu’elles renfer- ment concourent dans leur superposition à isoler et circons- crire les maladies à leur début ; ainsi toute maladie se trouvera d'autant mieux localisée qu’elle sera située d’abord dans un lieu plus profond, et séparée des surfaces extérieures, ou tégu- mentaires, par un plus grand nombre de tissus résistants et peu perméables. Nous allons jeter un coup d'œil rapide sur l’ensemble des enveloppes considérées dans leurs effets patho- géniques. Les os se présentent à considérer sous deux rapports : 1° pour leurs maladies propres; 2° comme enveloppes des ca- vités et comme tiges d'isolement dans les maladies des organes qu’ils renferment ou qui les environnent. 1° Altérations de la substance des os. Dans les affections morbides, encore peu déterminées dans leur nature, mais ré- putées appartenant au tissu osseux, ou, d’une manière plus précise, à la gangue organisée, prolongement modifié de son périoste, les deux membranes d’enveloppe, mais surtout le périoste externe, circonscrivent la maladie au tissu malade lui- même. A la substance compacte appartiennent les maladies suivantes : (a) {a nécrose, ou la gangrène par obstruction des canaux vasculaires de la substance compacte ; véritable carie de la substance compacte où l'affection du tissu vasculaire est masquée par l'abondance de la substance calcaire. On sait avec quelle netteté cette maladie se localise, pendant un temps considérable, sous la membrane d’enveloppe extérieure, le périoste, chargé de la reproduction du nouvel os, plus vo- lumineux, dans lequel se trouve renfermé l'os ancien frappé de mortification ou de séquestre. (b) L'exostose, produite par accumulation de la matière calcaire dans la gangue organisée, et formant une tumeur qui distend immodérément le périoste. (c) Le spina-ventosa, dont le résultat est la raréfaction du tissu osseux en une coque lamellaire très-volumineuse, isolée des parties voisines. (d) Le ramollissement où ostéo-malacie, (e) Enfin l’os{éo-sarcome, dans lequel tout le tissu de l'os est converti en un tissu spongieux et lardacé; cette affection, comme toutes celles de nature cancéreuse, est la seule qui se confonde en une masse commune avec les tissus voisins. La substance spongieuse, outre les maladies qui précèdent, est plus particulièrement affectée par la carie, dans notre Opi- nion, véritable nécrose capillaire du tissu osseux raréfié, et qui n'offre des apparences si différentes de celle de la subs- tance compacte, qu’en raison de l’extrême vascularité du tissu, où les milliers de petits séquestres sont masqués par l’as- pect fongueux de la masse commune. Dans toutes ces affections du tissu osseux, moins celles de nature fongueuse ou cancéreuse, qui envahissent tous les tissus, l'affection est nettement circonscrite des parties envi- ronnantes par la membrane d’enveloppe, et se maintient ainsi pendant un laps de temps considérable. Ce n’est qu’ultérieure- ment, lorsqu'il se forme des produits morbides, ou des corps étrangers, que ceux-ci, franchissant les limites du périoste, se forment, dans les sillons celluleux des parties voisines, des trajets fistuleux pour être expulsés au dehors. 2° Solution de continuité des os. Les fractures qui, par leur mode de production, ne sont que des accidents où los et son périoste sont également rompus par violence, ne peuvent être considérées comme des maladies, leur cause étant abso- lument étrangère à l'organisme. Par conséquent, il est clair que, au moment de leur formation, elles peuvent amener mé- caniquement la lésion des parties voisines. Mais, après un cer- tain laps de temps, dès que l'organisme a pu réagir, le premier effet produit est l’isolement de la rupture devenue, sinon une maladie, du moins une modification de texture. On sait, d’a- près les observations et les expériences de MM. Dupuytren et ISOLEMENT INTER-ORGANIQUE. 21 Breschet, que les deux membranes d’enveloppes, raréfiées dans leur tissu, et imprégnées de sels calcaires, renferment momentanément les extrémités rompues entre une virole ex- térieure et un magma intérieur qui maintiennent la continuité de l’os et le séparent des parties voisines, jusqu’au travail définitif de formation du cal. Ainsi donc la fracture aussi se trouve isolée par le travail de l'organisme, sauf les esquilles qui se conduisent comme tous les corps étrangers. 3° Maladies des enveloppes articulaires. (a) Les affections de la séreuse synoviale, quelque développement que puisse prendre cette membrane par suite des épanchements dans sa cavité, se trouvent naturellement localisées dans son contour. On conçoit que, circonscrites entre des surfaces très résistantes, elles ne se développent que lentement et ne peuvent acquérir qu'un volume assez restreint, et qui trouve sa limite dans l'extensibilité des tissus fibreux qui l’entourent. (b) Les mala- dies de ces tissus eux-mêmes, soit primitives ou consécutives à celles des surfaces articulaires, en raison de la densité même des gaines dans lesquelles sont encastrés les vaisseaux et les nerfs, ont pour principal caractère l'étranglement, qui suit inévitablement toute congestion des fluides. Ce phénomène, si commun dans toutes les maladies des articulations, est la cause nécessaire de la douleur et de la terminaison par carie et par suppuration. Suivant que la cause agit brusquement ou avec lenteur, il détermine les douleurs atroces de l’arthrite et celles qui accompagnent les plaies par armes à feu, ou il produit ces engorgements chroniques désignés sous le nom de tumeurs blanches. (c) Solutions de contiguité des articulations. De même que les fractures, les luxations, produites par une violence exté- rieure, ne sont point, à proprement parler, des maladies ; con- sécutivement aussi, par le travail de l’organisme, si l’os luxé n'est point réduit, il se trouve isolé des parties voisines, dans une cavité spéciale ostéo-fibreuse, où il deviendra susceptible de mouvements plus ou moins restreints. Ce phénomène est analogue à celui qui survient dans les fractures non consoli- dées, où les fragments, dont une cause quelconque a empêché la réunion, se revêtent de cartilages, et forment, sous l’enve- loppe du périoste, ce que l’on nomme de fausses articulations. Des os comme enveloppes de cavités et tiges d'isolement. Après avoir considéré l'os en lui-même, dans sa pathogénie spéciale, il convient de l’envisager comme moyen mécanique d'isolement des maladies des organes qu’il renferme, ou dont il est lui-même entouré. Les grandes parois osseuses, moyen de protection et de sup- port dans l’état physiologique, forment, en pathologie, des cloisons d'isolement de la maladie, de l’une à l’autre surface de l'os, effet qui entraine des conséquences heureuses ou fu- nestes, suivant que la maladie procède de la superficie vers la profondeur, ou, en sens inverse, de la profondeur vers la sur- face. Cette disposition générale, dont l'effet est si important en pathologie, est la cause essentielle, tirée de l'organisation, qui sépare le plus nettement les maladies qui sont du ressort de la chirurgie, de celles qui appartiennent à la médecine. C'est parce que le crâne, le thorax, le bassin et la ceinture aponévrotique de l'abdomen isolent réellement les maladies générales des enveloppes composant l'appareil locomoteur, de celles, plus spéciales, des viscères, que dans l’étiologie, c’est- à-dire au début des affections, elles appartiennent précisément à l’un des cadres nosologiques, chirurgical ou médical. Cette distinction, fondée sur la texture et l’usage des enveloppes, est UNE si vraie, que de leur intégrité ou de leurs altérations consécu- tives, dépendent l’état stationnaire ou l’arrivée de nouveaux épiphénomènes. Effectivement, si par lésion immédiate, ou par la durée de l'affection, l'enveloppe se trouve altérée dans sa texture, elle cesse de faire obstacle, et la maladie se propage de l'extérieur à l’intérieur, ou vice versd ; c’est alors que, for- cément, le chirurgien doit pouvoir se transformer en médecin ou le médecin en chirurgien. Pour rendre cette assertion plus sensible par des exemples, supposons une plaie du cuir che- velu, avec fracture de l’os du crâne en regard, accident, à son début, spécialement du ressort de la chirurgie ; après un laps de temps plus ou moins considérable, et quelquefois immédia- tement, la rupture des canaux vasculaires de l'os et le décolle- ment ou la déchirure de la dure-mère produisent un épanche- ment sanguin à la surface de l’hémisphère cérébral, dont le traitement mixte, fondé sur les symptômes, pourra réclamer à la fois les secours de la chirurgie et de la médecine. Mais s’il y a eu des esquilles qui aient lésé la substance du cerveau ou que cet organe ait subi un fort ébranlement, il surviendra une céphalo-méningite qui deviendra la maladie principale, essen- tiellement du ressort de la médecine. Dans un cas inverse, soit un calcul rénal ou hépatique, donnant lieu, pendant long- temps, à des accidents qui appartiennent à la thérapeutique médicale; par suite du travail morbide, ce calcul se forme un trajet fistuleux, et vient causer un abcès entre les muscles, qui nécessitera, pour sa guérison, l'intervention du chirurgien. Mais par cela même que les enveloppes ostéo-fibreuses des cavités splanchniques interrompent la communication de l’in- térieur avec l'extérieur, elles concentrent mécaniquement les affections morbides des viscères, sans leur offrir d’autre issue à la périphérie que les rentrées tégumentaires. Ainsi, nombre de produits morbides, dans les maladies des organes thoraci- ques ou abdominaux, se tracent des voies jusqu’à la surface des membranes muqueuses digestive ou pulmonaire, pour être expulsés au dehors. Plus un organe est éloigné de semblables moyens de communication, et moins il offre, à priori, de chances favorables à la terminaison de ses maladies, les divers produits morbides retenus au dedans, outre leur influence plus ou moins délétère, agissant comme une cause incessam- ment renaissante d’irritation ou de compression. En partant de ces données, les organes encéphaliques se présentent, dans l’état physiologique, parfaitement protégés par le crdne et sa quadruple enveloppe cutanée, musculaire el fibreuse. Mais s’il survient une congestion, comme il n’existe aucune rentrée tégumentaire qui puisse donner issue aux flui- des, la compression, plus funeste ici que sur tout autre organe, en raison de la mollesse et de l'importance du viscère, survient néanmoins inévitablement. À la face, où l'isolement des maladies par des cloisons osseuses n’est plus si complet, déjà les terminaisons sont, en général, plus heureuses, par la moindre résistance que les pro- duits morbides trouvent à se faire jour sur l’une des deux surfaces cutanée ou muqueuse. Cette assertion est si vraie, que dès que la résistance des enveloppes augmente dans un point, les maladies y revêtent de suite le caractère de l’étranglement ; c'est ce qui rend si graves les affections de l'oreille interne et les brusques congestions du globe oculaire. En raison de la capacité libre des fosses nasales et de la cavité buccale, le même phénomène ne peut s’y produire qu'après un temps considérable, dans certaines maladies chroniques, telles que les polypes et diverses tumeurs fongueuses, lorsqu'elles ont acquis un grand volume : néanmoins, la glossite, pour la bou- che, produit très rapidement les mêmes effets. 22 ANATOMIE CHIRURGICALE. A la poitrine, la résistance de la cage ostéo-cartilagineuse, augmentée par la couche musculaire et cutanée, isole égale- ment les maladies des viscères thoraciques ; toutefois, l’am- pliation du thorax, résultant de son élasticité et de l’abaisse- ment du diaphragme, la circonstance d’une rentrée tégumentaire propre à faciliter le dégorgement, et la structure spongieuse des poumons qui leur permet de supporter plus facilement la com- pression, sont autant de conditions organiques quirendent moins immédiatement funestes les maladies des organes thoraciques. Pour l'abdomen, en raison de l’extensibilité de ses parois musculaires, les conditions anatomiques sont encore plus heu- reuses ; aussi, la compression et l’étranglement, qui portent leurs effets sur les organes abdominaux, ont-ils toujours leurs causes dans ces organes eux-mêmes ou ceux qui les en- vironnent, mais ne sont jamais produits par la résistance des parois. On sait à quelle énorme dilatation peut atteindre l’ab- domen, dans l’ascite, sans qu'il en résulte autre chose que des troubles fonctionnels assez légers, tandis que le moin- dre épanchement pleurétique produit une gêne mécanique de la respiration, et que, quelques gouttes d’un liquide épanché dans l’intérieur du crâne, suffisent pour donner lieu aux acci- dents les plus graves. La cavité du bassin, formée par une enceinte osseuse assez étroite, semblerait devoir donner lieu à des phénomènes de compresion des viscères qui y sont contenus ; néanmoins, elle échappe à ces effets par trois conditions anatomiques : la tex- ture membraneuse et la mobilité des viscères eux-mêmes, les larges orifices par lesquels ils s'ouvrent au dehors et donnent issue aux corps étrangers, et la libre communication du bassin en haut avec la cavité abdominale, vers laquelle remontent les organes creux dans un état de dilatation exagérée, soit le rectum ou la vessie à l’état de plénitude, soit l'utérus chargé du produit de la conception, Dans les membres, considérés comme tiges d'isolement, les os, en donnant implantation aux cloisons aponévrotiques et aux tendons funiculaires et membraneux, forment le sommet en cœcum d'autant de polyèdres celluleux, dans lesquels sont renfermés les groupes musculaires. Cette disposition, que l’on observe partout sur les os des membres, donne la théorie des foyers dans les abcès profonds où le pus, en suivant les trajets celluleux intermusculaires, s’assemble, à leur extrémité, dans une cavité en cul-de-sac, circonscrite par l’os central et les insertions fibreuses qui s’y rendent. Localisation des maladies par les enveloppes membraneuses. Aponévroses et tissus fibreux. Les effets de l’interposition de l'os, comme moyen d’isolement dans les maladies, sont égale- ment applicables aux aponévroses : généralement organes de contention dans l’état physiologique, elles deviennent, en pathologie, des causes d’étranglement. Cet effet est très sensible pour les grandes aponévroses des membres, dans les érysipèles phlegmoneux où le chirurgien ne saurait trop s'em- presser de faire cesser la compression par de larges débride- ments, l'expérience ayant appris que cette congestion n’est pas seulement bornée au tissu vasculaire sus-aponévrotique, mais qu’elle intéresse les enveloppes des muscles, qui, renfer- més sous l’aponévrose de contention, sont promptement dénu- dés par la suppuration. Le même effet d’étranglement se pro- duit dans les congestions des tissus fibreux articulaires ; c’est ce phénomène en particulier qui cause les douleurs atroces du panaris. Des phénomènes analogues se remarquent aux membres dans toute espèce de congestion ou d’épanchement, et dans tous les cas de développement de tumeurs ; toujours les aponévroses, tant superficielles que profondes, s'opposent à l'extension de maladies, modifient leur forme par la résis- tance qu'elles offrent, et, lorsque le volume est devenu consi- dérable, donnent lieu à un étranglement. Pour les cavités splanchniques, les membranes fibreuses des parois sont le moyen d'isolement complétif du squelette ; telles sont : à l'abdomen, les grandes aponévroses d’insertions muscu- laires; à la poitrine, les aponévroses cervico-thoraciques et inter- costales ; au crâne et dans la cavité rachidienne, la dure-mère. Les membranes fibreuses spéciales des viscères n'opposent qu'un faible obstacle au développement des maladies de l'or- gane qu’elles renferment, mais, par leur texture et leur exten- sibilité, résistent long-temps à l’ulcération ou à la rupture, en séparant l'organe malade des tissus voisins restés intacts. Les plus denses, la dure-mère, le péricarde, la tunique albuginée, peu susceptibles d'extension, en renfermant les produits mor- bides, sont une cause de compression pour l'organe qu'elles environnent. Les gaines fibro-celluleuses des vaisseaux et des nerfs, sus- ceptibles d’une grande extensibilité, forment une enveloppe d'isolement dans les épanchements sanguins, et en particulier dans l’anévrisme diffus. Sous ce rapport, la texture physiolo- gique offre, par exception, la disposition la plus heureuse en pathologie, en limitant une infiltration du fluide sanguin qui entrainerait immédiatement les conséquences les plus graves, et en formant un obstacle qui met sur la voie de la guérison. Dans les phlegmons, ainsi que dans nombre d’altérations orga- niques étrangères aux vaisseaux, leurs gaines d’enveloppe ont pour effet de les protéger et de les isoler des tissus malades. Rien n’est plus commun, en effet, que de rencontrer entre les lobes de tumeurs de diverses natures ou au travers des foyers purulents, des faisceaux vasculaires isolés des tissus malades, et qui n’ont eux-mêmes subi aucune altération. Les membranes séreuses, en raison des cavités sans issue qu'elles forment, et des produits de leur sécrétion ou des épanchements si communs qui s’y trouvent renfermés, sont, de toutes les enveloppes, celles où ce caractère a été le mieux compris. Malgré leur minceur, il est remarquable à quel point elles résistent à la pression et peuvent se conserver intactes dans le voisinage de tissus altérés ; on sait, en effet, que, dans les abcès profonds des parois du thorax ou de l’abdomen, déjà depuis un certain temps les aponévroses, amollies et perforées, ont permis l'infiltration profonde du pus, que la membrane séreuse en contact est restée saine et fait obstacle à l’extension de la maladie. Le tissu cellulaire lui-même, en général agent de communi- cation, se présente toutefois, dans certaines circonstances pa- thologiques, comme un moyen très efficace d'isolement. C’est par la superposition de ses couches que se forment les kystes celluleux ou les enveloppes des corps étrangers qui en per- mettent impunément le séjour au milieu des tissus, soit que ces corps, étant de nature organisée, se soient développés dans le lieu où ils font tumeur, soit qu’étant de nature inorganique, ils éprouvent un obstacle à se faire jour au dehors. Les membranes muqueuses, en leur qualité de surfaces tégu- mentaires, ne forment enveloppe qu'à l'égard des autres tissus qu'elles préservent du contact des corps étrangers contenus dans leurs cavités. Il en est de même de /a peau, enveloppe tégumentaire générale, qui fait office de cohibant à l'égard des agents extérieurs. Localisation des produits morbides. Quant aux divers produits non organisables qui sont dépo- COMMUNICATION INTER-ORGANIQUE. 23 sés dans l'épaisseur des organes ou des tissus, le pus, les ma- tières tuberculeuse et colloïdes, les graisses, les sels, et les substances colorantes, mélanose ou kirronose, qu’ils soient le résultat d’une congestion ou d’un vice de nutrition, on con- çoit comment au début ils se trouvent isolés par le tissu même dans lequel ils sont contenus. Ces matières peuvent ainsi for- mer des amas plus ou moins considérables par le dépôt de l'élément solide, la partie aqueuse étant enlevée par l’imbibi- tion. Elles se présenteront, à divers degrés de consistance et sous des formes variées, en masses, infiltrées ou enkystées. Celles qui restent fluides, et en particulier le pus, qui conserve plus généralement cette forme, détermineront immédiatement des accidents ; mais c’est à une époque plus éloignée, et lors- que leur présence irritera mécaniquement les tissus, que les substances solides donneront lieu à des complications dont le premier effet sera leur ramollissement, opéré par un travail plus ou moins heureux de l’organisme qui tend à les expulser au dehors. La localisation offre des résultats tout-à-fait inverses pour les produits organisables, dont la fibrine forme la base, prou- vée dans quelques uns, et présumée dans les autres : telles sont les pseudo-membranes, séreuses, muqueuses, etc., limi- tées dans leur tissu et devenant elles-mêmes une nouvelle couche isolante, comparées au squirrhe, aux divers sarcômes, aux fongus, et à la matière encéphaloïde, qui, de proche en proche, envahissent, par contiguité, tous les tissus. Enfin, c’est dans les diverses transformations organiques, celluleuse, séreuse, muqueuse, cutanée, fibreuse, cartila- gineuse et osseuse, où le travail de la nature, bien plutôt physiologique que morbide, simule fréquemment une créa- tion nouvelle, que l'isolement s'offre avec les caractères les plus remarquables. Mais quant aux résultats pour l'organisme, il faut avouer qu'ici, comme dans toutes les circonstances où l’action nutritive sort de ses conditions normales, la cause semble agir d’une manière aveugle et désordonnée; car si, dans quelques circonstances, telles que les cicatrices, les tra- jets accidentels, les articulations contre nature, etc., le pro- duit semble le résultat d’un travail intelligent qui crée un nou- vel organe physiologique, dans des cas plus nombreux, au contraire, les transformations ne produisent que des corps étrangers, qui gênent ou entravent les fonctions organiques, et sont ‘une cause perpétuelle d’irritation au sein des tissus. ANATOMIE DE COMMUNICATION INTER-ORGANIQUE. Jusqu'ici, dans l'anatomie d'isolement, nous avons consi- déré l’organisation sous son aspect le plus vrai, l'anatomie à cet égard étant toujours d’accord avec la physiologie et la pathologie. Le point de vue de communication, au contraire, purement artificiel, n’est strictement exact que par rapport aux fluides les plus aqueux, pour lesquels les tissus représentent des cribles ou des fils de transmission. En ce qui concerne les solides, il n'existe, à l’état normal, que pour les surfaces tégu- mentaires, partout ailleurs, dans la profondeur des parties, les organes étant toujours isolés les uns des autres. Ainsi, la communication, par des espaces d’une certaine étendue, n'étant généralement que le résultat d’une rupture ou d’un travail morbide, c’est plus particulièrement en pathogénie que cette manière de considérer l’organisme reçoit son application. D'après ce que nous avons vu plus haut, la nature, en formant les cavités, n’a pu les isoler si parfaitement, que leurs parois n’aient dû être perforées pour le passage des vaisseaux et des nerfs, d’où il résulte que les moyens généraux de liai- son des parties de l’organisme sont les deux appareils vascu- laire et nerveux, agents communs de la vie qui, à partir des deux centres, le cerveau et le cœur, pénètrent, par leurs divi- sions, dans la profondeur de tous les organes. Pour la conti- nuité des faisceaux vasculaires, il a fallu des trous et des canaux de passage au travers des parois osseuses et aponévrotiques, et de longs trajets dans les adossements inter-organiques. En vain la nature, comme par un second travail, a-t-elle fermé les orifices par des brides fibreuses, et rempli les trajets par des gaïnes et de fortes adhérences celluleuses, ces moyens auxiliaires de résistance n’ont pu être si solides que, dans beaucoup de cas, ils ne cèdent aux pressions qu’ils ont à sup- porter : c’est de ce point de vue dynamique, renfermant la théorie étiologique d’un grand nombre de maladies, qui cons- titue l’anatomie de communication. Vaisseaux à l'extérieur. Envisagés comme cylindres, par leurs parois, les faisceaux vasculaires se transforment en agents con- ducteurs des diverses substances gazeuses, liquides ou solides; mais les effets varieront suivant la densité de chacune d’elles. Pour les gaz et les fluides blancs, la communication est en quelque sorte physiologique, ou, en d’autres termes, s’ac- corde avec l’état anatomique normal, la transmission des fluides s’opérant sans aucune altération des tissus, par le seul fait de la perméabilité. C’est ainsi que se produit généralement l'infiltration séreuse dans l'œdème et l’anasarque, et l’infiltra- tion aérienne dans l’emphysème. Pour cette dernière, en par- ticulier , il est commun de rencontrer les aréoles du tissu cel- lulaire déchirées ; mais ce fait, consécutif à une extension exagérée , n’a pas lieu lorsque l’épanchement gazeux est en petite quantité. Dès que la substance qui circule au travers des espaces celluleux prend une certaine densité, les portions séreuses seules sont susceptibles d’être enlevées par transsu- dation ; les parties solides, au contraire, se déposent, comme nous l'avons dit en traitant de la pathologie d'isolement, et ce n'est que consécutivement, par la destruction du tissu cellu- laire, qu’elles peuvent s’épancher ou se déplacer au loin. Tel est le cas des liquides épais ou plastiques, le pus dans les ab- cès profonds, le sang dans les lésions des vaisseaux, les ma- tières tuberculeuse, encéphaloïde et autres, dans le travail morbide dont elles sont les produits. Ainsi, on conçoit déjà en théorie, que les substances très-perméables, les gaz et les fluides aqueux, traversant avec facilité des tissus intacts, ne trouvent aucun obstacle à leur transmission et puissent don- ner lieu, en quelques heures, à des infiltrations générales, comme dans l’emphysème et l’anasarque; tandis que les fluides épais, ne pouvant s'étendre que par une destruction plus ou moins lente du tissu cellulaire, exigeront pour leur épanche- ment un temps beaucoup plus considérable; de plus, se trou- vant bornés par les aponévroses et les adhérences fibreuses des gaines vasculaires, ils seront presque toujours circonscrits entre les limites d’une région du corps ou d’une fraction des membres. À l'appui de cette assertion, vient la théorie des abcès froids et par congestion. Pour le sang, en raison de sa plasticité et de la transsudation de sa partie séreuse, l’infiltra- tion tendra à se circonscrire d’elle-même, comme on l’observe 24 ANATOMIE CHIRURGICALE. dans l’anévrisme faux primitif. Ce phénomène se produira d'autant plus vite que le fluide sera plus coagulable, et que les vaisseaux lésés, étant d’un plus grand volume, seront en- vironnés d’une gaine épaisse. Ces effets relatifs, souvent très- remarquables entre des individus différents d’âge, de sexe et de constitution, ne sont pas moins sensibles chez un même individu, entre les deux sangs artériel et veineux. Mais si, déjà, l’infiltration des liquides épais ne peut s’opérer que par une destruction cellulaire, on conçoit que le transport des corps solides ne puisse avoir lieu que par suite de l’altéra- tion des cloisons fibreuses d'isolement, fixées au pourtour des gaines vasculaires, qui, dans l’état normal, contiennent les par- ties et s’opposent à tout déplacement, Ce cas est effectivement celui des hernies et des corps étrangers. Les viscères, pour don- ner lieu à une hernie, supposent un effort préalable qui a dé- terminé la déchirure, l'allongement ou l’éraillement des cloisons fibreuses ; le déplacement alors n’a d’autres limites que l’exten- sibilité des organes eux-mêmes. Quant aux corps étrangers, le mécanisme est différent : par suite de l’irritation mécanique que provoque leur présence , ils déterminent au-devant d’eux un petit abcès qui leur permet de cheminer ; leur marche même n’est que suspendue par la rencontre d’une cloison fibreuse, peu résistante, qu’ils franchissent bientôt, après en avoir causé l’ulcération. C'est ainsi qu’ils parcourent souvent de longs tra - jets dans les espaces celluleux inter-organiques. Vaisseaux à l'intérieur. Considérés comme aqueducs des fluides en mouvement, les vaisseaux sont, en physiologie, les agents généraux de la nutrition , des sécrétions et de toutes les fonctions spéciales. Les nerfs sont les conducteurs des sensa- tions et des volitions. Sous ce double rapport, les cylindres vas- culaires, moyens communs de liaison des éléments de l’orga- nisme, sont beaucoup plus que des agents de communication. En pathologie, les vaisseaux, charriant les divers liquides sains ou altérés dans leur composition, sont les moyens généraux de transmission des maladies qu'ils répandent dans tout l’orga- nisme , lorsque les liquides sont eux-mêmes primitivement af- fectés, ou lorsqu'ils se trouvent mélangés avec les produits absorbés d’une maladie locale. Dans ces affections, dont les vaisseaux sanguins sont aussi les conducteurs, il convient de leur assimiler les nerfs, dont l'influence matérielle est encore ignorée dans l’état actuel de la science, mais qui, dans les phé- nomènes auxquels ils donnent lieu, semblent se conduire comme s'ils contenaient un fluide, soit que ce dernier soit mis en mouvement par une sorte de circulation, soit qu'il trans- mette un ébranlement, ou qu'il serve de conducteur à un agent impondérable. DISTRIBUTION GÉNÉRALE DES VAISSEAUX ET DES NERFS. Après avoir tracé, dans l'anatomie d'isolement, le tableau des cavités et des loges organiques, il convient, pour complé- ter le sujet en anatomie, de montrer les divisions générales des appareils vasculaire et nerveux, qui relient les parties avec l’ensemble , et d'indiquer le mode de distribution et d’intrica- tion des extrémités vasculaires , pour entrer successivement dans la composition des fractions , puis des groupes, et enfin des loges spéciales organiques. Dans l'introduction générale de notre ouvrage, nous avons vu que l’organisme se résume dans les deux appareils nerveux et vasculaire, dont le premier a pour objet de le former, et le second de l’entretenir. Chacun de ces appareils nous a offert l'image de deux cercles représentant l'apport du centre à la cir- conférence, et Le retour de la circonférence au centre, avec un organe central, situé au point d’entrecroisement : pour le sys- tème nerveux le cerveau, et pour le système vasculaire le cœur. Logiquement , on aurait donc un double point de départ : la cavité encéphalo-rachidienne pour les nerfs, et la cavité thora- cique pour les artères et les veines. Toutefois, comme un tel ordre, par le mélange perpétuel des deux origines, n'offrirait qu’une image confuse, et que l'extrémité centrale des nerfs n'offre qu’un faible intérêt au point de vue spécial d'anatomie de communication , nous considérerons ces organes comme satellites des vaisseaux sanguins dans leur trajet et leur distri- bution , les acceptant au passage à mesure qu’ils forment avec ces derniers des faisceaux vasculaires communs. D'un autre côté, la circulation de retour des veines étant suffisamment re- présentée, quant au trajet, par celui des artères, il nous suffira, pour donner une image de l’ensemble , de parvenir, avec ces dernières , du centre vers la circonférence, sans qu’il soit né— cessaire de parcourir une seconde fois le même trajet de la circonférence vers le centre. CAVITÉ THORACIQUE. A partir de la cavité thoracique et des orifices du cœur, l'aorte représente l'extrémité céphalique par les artères carotides et les veines jugulaires, le membre thoracique par les artères et veines sous-clavières, et toute la portion sous-diaphragmatique du corps par l'aorte descendante et la veine-cave inférieure. D'abord renfermés dans la cavité du thorax, les grands troncs vasculaires, pour en sortir, traversent les cloisons membraneu- ses qui ferment les deux circonférences de cette cavité : en haut, l’aponévrose cervico-thoracique; en bas, le diaphragme. Les orifices vasculaires de l’extrémité brachio-céphalique sont fer- més par une adhérence fibreuse intime de l’aponévrose avec la membrane externe des vaisseaux. La situation de cette cloison fibreuse, au-dessus de la poitrine, fait qu’elle ne peut être que distendue par le mouvement d’élévation des poumons, mais sans éraillement de ses adhérences vasculaires, de sorte que c’est im- proprement que l’on a nommé hernie pulmonaire la saillie sus- claviculaire du sommet des poumons, la membrane fibreuse continuant à les recouvrir. Pour l’aorte descendante et la veine- cave, la situation déclive amène des résultats inverses, Ces ca- naux eux-mêmes servent de conducteurs aux liquides dans les abcès des médiastins et les divers épanchements des cavités sé- reuses par suite de lésion ou d’ulcération de leurs parois. La largeur des orifices diaphragmatiques des gros vaisseaux et la pression des viscères, soit par le fait de la gravitation ou des contractions musculaires des deux cavités, déterminent parfois la dilatation des canaux de passage, principalement celui de l'aorte; mais comme les viscères thoraciques, assez denses, bien fixés et dans une mobilité perpétuelle, sont peu susceptibles de déplacement, c’est de bas en haut que s’exerce le refoulement, à partir de l’abdomen, dont une portion des viscères creux, s’insinuant dans le canal, donne lieu à une hernie diaphragma- tique. D’autres hernies de même nom sont produites par une rup- ture ou un éraillement de la voussure gauche du diaphragme ; dans ce cas, c’est surtout l'estomac qui s’insinue à travers les fibres musculaires dans la cavité de la poitrine, mais revêtu des deux membranes séreuses intactes. En arrière, de chaque côté du rachis, la surface ostéo- fibreuse de la cavité thoracique est ouverte par autant d’orifices costo-vertébraux pour le passage des vaisseaux et des nerfs in- tercostaux qui vont se distribuer dans les intervalles des côtes et au plan profond de la paroi musculaire, dont les vaisseaux superficiels sont fournis par les troncs des deux membres. COMMUNICATION INTER-ORGANIQUE. 25 Eu égard aux sacs pleurétiques, l'intervalle celluleux des mé- diastins peut être considéré comme une voie de communication verticale, Le médiastin postérieur loge en arrière les gros vais- seaux sanguins et lymphatiques, les nerfs et les deux grands canaux aérien et alimentaire, que nous avons déjà indiqués comme cylindres conducteurs. Le médiastin antérieur est fré- quemment aussi le siége de diverses infiltrations, et en particu- lier d’abcés dont le pus fuse derrière le sternum, se fait jour en avant, à travers les attaches xiphoïdiennes du diaphragme , et vient former collection sous la peau à la partie supérieure de l'abdomen. Enfin, dans les affections chroniques qui ont donné lieu à l’ulcération des enveloppes et à la formation de trajets fistuleux, une communication artificielle s’établit avec l’une ou l’autre surface tégumentaire, ou avec les viscères abdominaux, au travers du diaphragme, C’est ainsi que, dans les maladies du poumon ou de la plèvre, il arrive fréquemment que les produits morbides viennent, en qualité de corps étrangers, s’ouvrir une issue à la surface des voies aériennes. Dans des cas très-rares, de pareilles fistules viennent former tumeur sous la peau des pa- rois thoraciques. Enfin, on connaît des exemples de semblables trajets fistuleux qui se sont établis entre la profondeur des vis- cères thoraciques et abdominaux. Le cas le mieux connu est celui où des abcès du foie se sont ouverts à la surface des voies aé- riennes par une fistule de tissu muqueux accidentel, intermé- diaire de la profondeur du foie à celle du poumon droit. : CAVITÉ ABDOMINO-PELVIENNE. La grande cavité abdominale, en raison de son étendue, de sa situation déclive, de la texture molle et de l’extensibilité de ses parois, est celle dont les nombreux orifices vasculaires et les parois donnent lieu le plus fréquemment à des commu- nications morbides, par des orifices naturels ou accidentels, Communications de la cavité abdominale par des ouvertures normales. À partir de la région pré-vertébrale, siége des grands courants sanguins et lymphatiques, et du centre ner- veux ganglionnaire , toutes les divisions vasculaires se tracent leurs voies dans des directions variées, en avant et latérale- ment, pour se distribuer dans les viscères; en arrière, pour gagner les parois de la cavité elle-même; en bas, pour la di- vision des gros troncs qui fournissent aux viscères du bassin et au membre abdominal, Les grands troncs d’origine, l’aorte et la veine cave infé- rieure, sont environnés d’une masse cellulaire et des grands chapelets de ganglions lymphatiques, et cernés , seulement à distance, par les feuillets péritonéaux du mésentére. Dans cet espace pré-vertébral, rempli par un nombre immense de vais- seaux de divers genres, réunis par des adhérences celluleuses très-lâches , et recouverts par les viscères membraneux qui n'opposent aucune résistance, les congestions, si communes, devront donner lieu facilement à des infiltrations très-étendues et à des tumeurs d’un grand volume. On sait effectivement combien sont fréquents les filtrations séreuses ou purulentes, les tumeurs tuberculeuses ou encéphaloïdes, développées dans les ganglions mésentériques, et les anévrismes de l'aorte, qui acquiérent parfois un volume si considérable dans sa portion sous-diaphragmatique. Nous ne suivrons pas les divisions vasculaires dans les vis- cères, où les considérations auxquelles elles donneraient lieu ne sont point du ressort de la chirurgie. En arrière, de même qu'à la poitrine, la cage aponévrotique abdominale est perfo- rée, sous les apophyses transverses des vertèbres, par une T, VI, série d’arcades pour le passage des vaisseaux et nerfs lombai- res, qui vont se distribuer aux parois. À la naissance du bas- sin, les vaisseaux iliaques primitifs, qui succèdent à l'aorte et à la veine cave inférieure, préludent à l’organisation com- mune aux faisceaux vasculaires, en dehors des grandes cavités splanchniques. Déjà ils commencent à se revêtir d’une gaine celluleuse, dont l'épaisseur augmente graduellement sur les vaisseaux iliaques externes ; et cette gaine elle-même, revêtue par l’aponévrose d’enveloppe , isole les faisceaux vasculaires de la cavité viscérale , en les rattachant à l’appareil locomo- teur. Les vaisseaux hypogastriques s’environnent bien aussi d’une gaine, mais plus mince ; par leur situation en dedans de l’aponévrose d’enveloppe qu'ils traversent, et sous le péri- toine qui les revêt, ils se rapprochent , dans leur disposition anatomique, des vaisseaux propres aux viscères de l'abdomen, Ceux qui vont se distribuer à l'appareil locomoteur, traver- sent de nouveau l’aponévrose par autant d’orifices spéciaux , formés par une arcade fibreuse, que forment des fibres apo- névrotiques , implantées sur les vaisseaux eux-mêmes. Toute- fois, en raison de la situation déclive de ces orifices, ils cèdent lentement sous la pression des viscères mobiles , soit l’intes- tin, ou, plus fréquemment, l’épiploon. C’est de cette manière que surviennent les hernies fessière et ischiatique , en arrière du bassin, et la hernie ovalaire qui accompagne les vaisseaux obturateurs par les canaux sous-pubiens. Mais les ouvertures normales de la cavité abdominale, qui donnent le plus fréquemment passage aux hernies, sont celles nommées improprement les trois anneaux, ombilical, inguinal et crural. On sait que l'anneau ombilical n’est un orifice vas- culaire qu’à l'état embryonnaire; ce n’est donc qu’à partir de la naissance, et comme continuation de l’état fœtal, que cet orifice peut donner lieu à une hernie. Plus tard il se ferme par une cicatrice fibreuse, beaucoup plus solide que les apo- névroses environnantes : d’où il suit que la hernie véritable- ment ombilicale, si elle persiste, quel que soit l’âge du sujet, est véritablement congéniale, C’est donc à tort que l’on a appelé de ce nom les hernies qui surviennent dans un âge avancé , par éraillement de l’aponévrose au contour de l’an- neau, dont la cicatrice est restée intacte. Le canal inguinal*, situé entre les attaches des muscles ab- dominaux, dans la gouttière aponévrotique de Poupart, a pour destination, en anatomie physiologique, de donner pas- sage au cordon des vaisseaux spermatiques dans l’homme, et au ligament rond dans la femme. Dans la nécessité de perfo- rer la paroi abdominale, la nature, pour diminuer cet incon- vénient, a détruit le parallélisme des plans superposés , en traçant un canal oblique de haut en bas, d’arrière en avant, et de dehors en dedans, logé, en bas, dans la gouttière ostéo- fibreuse de Poupart, protégé , en avant, par l’aponévrose du grand oblique et le muscle crémaster, en arrière par le fascia transversalis , et surmonté par le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse, formant une arcade de passage et de protection. Intérieurement, le trajet du canal est maintenu et fortifié par un cylindre aponévrotique , considéré comme prolongement du fascia transversalis, dont les deux extrémi- tés s’insérent aux orifices mêmes du canal. Ces deux orifices, dits les anneaux, l'un interne et supérieur ou péritonéal, l’au- tre externe et inférieur ou inguinal, réunissent toutes les con- ditions qui pouvaient en assurer la solidité. Tous deux sont formés par l’écartement de deux bandelettes aponévrotiques très-denses , les piliers, externe et interne , fixés inférieure- 1 Planche 7, 26 ANATOMIE CHIRURGICALE. ment au pubis, et réunis au-dessus de l'ouverture par des fibres transversales très-résistantes, Les piliers de l’anneau ex- terne sont fournis par l’aponévrose du grand oblique; ceux de l’anneau interne par le fascia transversalis. Du contour des piliers naissent des fibres aponévrotiques, formant, pour cha- que anneau, un petit entonnoir membraneux, fixé circulaire- ment sur l'enveloppe du faisceau spermatique, dont il achève de fermer l’orifice. Cependant, malgré toutes ces précautions prises par la nature, le canal inguinal n'échappe pas aux in- convénients de sa situation déclive , sous la pression des vis- cères. On sait, en effet, que la hernie inguinale,est, de toutes, la plus commune dans l'homme, à ce point qu’elle affecte un individu sur huit. Si elle est beaucoup plus rare chez la femme, cela tient à la texture beaucoup plus dense du canal inguinal, à son étroitesse, et à la résistance du ligament rond, qui sert lui-même d'insertion au tissu cellulaire fibreux. Enfin, la disproportion entre le degré de résistance du canal inguinal et les efforts qu'il a à supporter donne lieu à deux espèces de hernies inguinales. On appelle hernie externe ou oblique, celle où les viscères, franchissant l’anneau péritonéal, suivent dans toute sa longueur le canal; tandis que, dans la hernie interne ou directe, c’est l’aponévrose du transverse, éraillée, qui livre d’abord passage aux viscères de la cavité abdominale dans le canal, près de sa terminaison. Dans l’un et l’autre cas, les parties déplacées, poussant devant elles le péritoine, qui forme ce que l’on appelle le sac herniaire, viennent faire saillie sous la peau, au travers de l’anneau inguinal externe. L'orifice, improprement nommé anneau crural*, n’est autre que l’ouverture extérieure de passage des gros vaisseaux, qui changent leur nom d'’iliaques externes au bassin, en celui de fémoraux à la cuisse. L’anneau crural, de forme ellipsoide, en travers, est constitué dans son contour externe et supérieur par le ligament de Poupart, qui en trace la cloison d'isolement avec le canal inguinal; en dedans, par l’attache pubienne posté- rieure de ce ligament, formant une cloison triangulaire, à bord libre, falciforme, nommé le ligament de Gimbernat; en bas, l'orifice crural est complété par la gouttière aponévrotique du psoas iliaque. Cette ouverture, traversée par les vaisseaux ilia- ques externes, est fermée, sur la face pelvienne, par une petite cloison fibreuse, le septum crurale, fixée au pourtour de l’an- neau et sur les vaisseaux. Cette cloison que traversent de nom- breux canaux lymphatiques, est fortifiée vers sa base par l’ap- plication de nombreux ganglions. Vers la face fémorale du contour aponévrotique de l’anneau, naissent des fibres aponé- vrotiques en forme d’entonnoir fibreux, implantées circulaire- ment sur la gaine des vaisseaux, très-résistante en ce point. Jus- qu’à un pouce et demi au-dessous de l’arcade crurale, la gaine des vaisseaux fémoraux est placée superficiellement dans le sil- on des muscles fléchisseurs de la cuisse. Soumise à des allon- lgements réitérés par l'extension de la cuisse, la gaine est dou- blée par une couche d’un tissu jaune élastique, qui augmente la résistance des vaisseaux. Mais l’aponévrose fémorale en regard, se trouvant interrompue pour le passage de la veine saphène interne, des vaisseaux tégumentaires et des canaux lympha- tiques de communication, le faisceau vasculaire fémoral n’au- rait pas été suffisamment protégé, si l'ouverture demi-ellipsoide de l’aponévrose n'avait été fermée par une lame fibreuse, trian- gulaire ; insérée au pubis, qui ne laisse qu’une fente allongée pour le passage des vaisseaux et se trouve fermée au-dessus par l'encastrement d’un ganglion lymphatique. Ainsi, à partir du bassin , les vaisseaux ilio-fémoraux présentent, pour leur pas- Î Planches 4, 7 et 8. sage à la cuisse, d’abord un anneau fibreux, très-résistant, fermé sur chaque face par une lame aponévrotique ; au dessous, ils adhèrent intimement à la lame fibreuse complémentaire de l’a- ponévrose fémorale, qui, elle-même, ferme par des brides apo- névrotiques l’orifice de passage de la veine saphène et des vais- seaux tégumentaires. Conséquemment, dans l’état normal, tout ce trajet est solide, la nature ayant pris toutes les précautions pour que les vaisseaux et leurs enveloppes forment une masse dense , analogue aux cicatrices fibreuses. C’est donc à tort que l’on nomme canal crural la fistule imaginaire étendue de l’an- neau crural à l'ouverture de passage de la veine saphène. Ce trajet, qui n'existe pas dans l’état normal, est, en pathologie, le résultat de la déchirure, de l’éraillement et de l'allongement des adhérences fibreuses sous la pression continue des viscères. De cette théorie il résulte que , dans la hernie crurale , l’intestin, l’épiploon, ou tout autre organe revêtu du péritoine, comme dans la plupart des hernies, s’insinue d’abord au contour in- terne de l’anneau crural, entre les vaisseaux et le ligament de Gimbernat, en écartant ou repoussant devant lui le septum crurale, puis, successivement, l’entonnoir fibreux fémoral et les adhérences celluleuses ; à mesure qu’il chemine, le sac her- niaire se trouve logé entre la lame élastique de revêtement de la gaine des vaisseaux et l’aponévrose triangulaire de revête- ment. Il sort enfin de ce canal accidentel, en dilatant l’orifice de la veine saphène, et, par le fait de sa direction, vient for- mer, sous le fascia superficialis et la peau, une tumeur ovoide en travers. La hernie crurale est rare dans l’homme, où l’arcade crurale étant surbaissée, les viscères trouvent moins de résistance à s'engager dans le canal inguinal ; elle est, au contraire, fort commune chez la femme, où l'allongement de la branche hori- zontale du pubis augmente l’aire de l'anneau crural, en même temps que la hernie inguinale , comme nous l’avons remarqué plus haut, éprouve plus d'obstacles à sa formation. Communications de la cavité abdominale par des trajets ac- cidentels. En premier lieu se présentent encore les hernies; les unes se font par écartement, éraillement, ou déchirure des fibres des aponévroses; c’est le cas de la hernie ombilicale et de tou- tes celles de la paroi abdominale antérieure, dites par éventra- tion, Des hernies dont la cause est la même se produisent aussi au périnée, Enfin d’autres, en très-grand nombre, se font par le passage d’une portion de viscère au travers d’une déchirure d’un autre viscère; c’est le cas des ruptures du vagin et de l'utérus, où la hernie elle-même est loin d’être l’accident prin- cipal. A l’intérieur de l'abdomen, les pincements de cette na- ture, causés par une bride péritonéale, une adhérence, ou une déchirure, sont au nombre des causes les plus fréquentes d’é- tranglement interne. Par rapport aux trajets fistuleux, la cavité abdominale , par sa situation verticale, l'abondance et la laxité du tissu cellu- laire sous-péritonéal, la texture et les usages des nombreux vis- cères qu’elle renferme, est le siége d’épanchements et d’infiltra- tions de la nature la plus variée. En thèse générale , il faut se porter à ce point de vue, que tout corps étranger, et sous ce nom il faut comprendre les produits morbides, tend à se faire jour sur une surface tégumentaire pour être expulsé au dehors, en donnant lieu dans le tissu cellulaire à un trajet fistuleux qui, après un laps de temps considérable , tend à s'organiser en un canal muqueux accidentel, Cette théorie étant exposée, toute perforation du tube alimentaire, en formant adhérence séreuse avec la paroi abdominale, donnera lieu à une fistule qui , sui- vant le point du tube digestif où elle commence, donnera issue à des matières différentes, soit l'aliment , la pâte chymeuse ou COMMUNICATION les fèces; et, dans ce dernier cas, elle prendra le nom d’anus contre nature. Dans toutes les affections des autres viscères, ou les produits morbides seront excrétés sur les surfaces muqueu- ses par les canaux propres, ou ils se formeront aussi un trajet fistuleux vers l’une ou l’autre surface tégumentaire , la mem- brane muqueuse, ou la peau. De ce nombre seront les abcès et les calculs du foie et du rein; les premiers s’ouvrant le plus or- dinairement sous le rebord cartilagineux des côtes, et les se- conds dans le triangle celluleux des muscles abdominaux, en arrière, au-dessus de la crète iliaque. Il en sera de même, dans certains cas, des calculs urinaires engagés soit dans les parois de la vessie , soit à l’origine du canal de l’urèthre , et qui don- neront lieu à des fistules au pourtour du bassin, mais surtout au périnée. Les épanchements des divers liquides, soit la bile, le sang ou le pus, fusent dans la gouttière lombaire formée par les psoas. On connait, en effet, le trajet des épanchements purulents pro- duits par la carie lombaire qui suivent la gouttière des psoas, longent les vaisseaux iliaques, et viennent ordinairement former tumeur sous la peau de la partie interne et supérieure de la cuisse. Les épanchements urinaires produits par la rupture ou l’ulcération de la vessie sont encore plus communs; on sait à quels dangers expose l’infiltration urineuse du périnée et des bourses, et les nombreuses fistules auxquelles elle donne lieu. COU ET TÊTE: À partir du plan inférieur cervical, formé par l’aponévrose cervico-thoracique, les gros vaisseaux de l’extrémité céphalique montent verticalement dans le sillon placé entre le sterno-mas- toïdien et la cage du larynx. Dans toute la hauteur du cou, les grands troncs vasculaires se trouvant placés entre les aponé- vroses pharyngienne et pré-vertébrale qui séparent les deux moitiés antérieure et postérieure, la carotide primitive se main- tient sans fournir aucune branche, les vaisseaux du cou étant donnés par les sous-clavières dans le triangle omo-claviculaire. Les communications les plus importantes sont celles du canal rachidien par les trous de conjugaison qui donnent passage aux nerfs cervicaux et aux artérioles et veines spinales. Les ramifi- cations secondaires des vaisseaux cervicaux rampent dans les espaces celluleux des muscles. Le sillon des gros vaisseaux cé- phaliques offre beaucoup d'intérêt en chirurgie; il est le siége des incisions les plus communes pour un grand nombre de cas : tels sont les abcès causés par les engorgements lymphatiques, les anévrismes, la ligature de la carotide ; et, à gauche, l’œso- phagotomie. A partir de la division de l'artère carotide dans ses deux troncs facial et crânien, le mode de distribution et le tra- jet des vaisseaux deviennent plus complexes. L'appareil vascu- laire de la tête est remarquable par le nombre immense d’anas- tomoses entre les vaisseaux artériels et veineux, soit profonds, soit superficiels, communiquant partout les uns avec les autres par les trous, les fentes, les scissures et les sutures dont sont criblées les parois osseuses, de manière à rendre toutes les par- ties solidaires les unes des autres. Cette observation anatomique est doublement intéressante en pathologie et pour le médecin et pour le chirurgien ; elle explique à la fois la facilité de l’ex- tension des maladies de l'extérieur à l’intérieur, et vice versd, et la rapidité du dégorgement de tout le système capillaire de la tête par d’abondantes émissions sanguines locales sur un point très-vasculaire de la surface. ; Communications entre les cavités de la face. Le vestibule mem- 1 Planche 2, INTER-ORGANIQUE. 27 braneux du pharynx est l’aboutissant commun de toutes les cavités de la face qui viennent s’y ouvrir directement ou les unes par les autres. Par sa situation intermédiaire, le pharynx est à la fois l’orifice d'entrée des surfaces tégumentaires diges- tive et ‘pulmonaire, et la terminaison des surfaces tégumen- taires sensoriales. En effet, cette cavité, considérée comme un affluent commun, ouvre inférieurement dans l'estomac par l’æsophage , et dans le poumon par la glotte ; en haut, elle communique avec la bouche par l’isthme du gosier, et avec les fosses nasales par les deux ouvertures postérieures de ces ca- vités. Par l’intermédiaire des fosses nasales. elle ouvre de nou- veau au dehors par les orifices des narines, et communique avec la surface de la conjonctive par le canal nasal; enfin, sur sa paroi postérieure, le pharynx reçoit la terminaison de la trompe d’Eustache, qui établit sa continuité avec l’oreille moyenne. Mais indépendamment des communications intérieures des cavités de la face, chacune d'elles ouvre à l'extérieur par ses orifices propres ; l'œil par la fente palpébrale, les fosses nasales par les narines , la cavité buccale par l’ouverture labiale , et l'oreille externe par son conduit. De cet aperçu général, il résulte qu’en physiologie, tous les liquides sécrétés par les membranes muqueuses trouvent une double issue sur l’une et l’autre surface tégumentaire. En patho- logie, la même observation s’appliquera aux liquides altérés et aux produits morbides ; mais déjà on conçoit que, par le gon- flement de la membrane muqueuse et l'épaississement des fluides, les canaux les plus étroits pourront se trouver acciden- tellement oblitérés, et donner lieu à des accidents par leur obs- truction; c’est le cas du canal nasal et de la trompe d’Eustache. Enfin, les orifices cutanés des cavités de la face formeront , au point de vue de la médecine opératoire, autant de voies natu- relles pour introduire des instruments d'exploration, ou même pour pratiquer un grand nombre d'opérations, sans que, dans beaucoup de cas, il soit nécessaire de pratiquer des incisions pour atteindre les parties malades. En effet, les limites des cavités de face étant nettement dé- terminées par la nature, tant dans la charpente osseuse que dans les parties molles de revêtement, les maladies et les opérations sont, en général, assez bien circonscrites dans le lieu qui en est le siége. L’enceinte orbitaire, isolant les maladies de l'œil et de ses annexes, la fente palpébrale offre un orifice à travers lequel se pratiquent presque toutes les opérations. L'ouverture des na- rines suffit pour exercer le tamponnement dans les hémorrha- gies des fosses nasales, pour pratiquer le cathétérisme du ca- nal nasal et de la trompe d’Eustache, et même pour extraire ou faire la ligature de la plupart des polypes vésiculaires. Ce n’est que dans les cas de polypes fongueux ou carcinomateux du sinus maxillaire, ou dans ceux d’ostéo-sarcôme qu'il devient né- cessaire de pratiquer une plaie extérieure aux dépens des parties de revêtement, qui d’ailleurs sont elles-mêmes envahies par la maladie. L'ouverture buccale, par son étendue considérable et sa dilatabilité, permet de pratiquer, sans lésion extérieure, la plupart des opérations qui ont pour siége la cavité de la bouche : l’avulsion des dents, la résection des épulis et des amygdales, l'extraction des séquestres alvéolaires, la staphyloraphie, les incisions et les cautérisations nécessitées dans une foule de cas, pour les abcès, les tumeurs fongueuses, etc. Communications de la cavité du crâne. Nous avons vu que le crâne était percé dans tout son contour d’un nombre immense d’orifices vasculaires donnant lieu à des anastomoses multi pliées, en général, comme aquedues, plus favorables que nui- 28 ANATOMIE CHIRURGICALE. _ sibles à l'intégrité des fonctions du cerveau. A sa base, en par- ticulier, il offre, pour le passage des nerfs et des gros vaisseaux, un certain nombre d’orifices qui établissent ses communications avec les cavités de la face et la partie supérieure du cou; mais comme ces orifices, de même que ceux des autres cavités, sont formés par des adhérences fibreuses, il n'arrive presque jamais, en cas de congestion, qu’ils puissent servir de conducteurs pour expulser les produits morbides, la présence de ces derniers causant une compression mortelle, bien avant que les adhé- rences fibreuses aient pu céder pour donner issue aux fluides. Si l’on interrogeait les faits, peut-être trouverait-on qu’au point de vue de communication des maladies, les orifices du crâne et les vaisseaux, comme conducteurs, sont plutôt funestes qu'u- tiles, dans ce sens qu’il est bien rare que des fluides, le sang, le pus, ou la substance cérébrale amollie, excepté les cas de frac- ture avec perte de substance, puissent se faire jour hors de la cavité du crâne, tandis qu'il n’est que trop commun qu’un éry- sipèle phlegmoneux du cuir chevelu ne transmette à l’intérieur, par la continuité des vaisseaux, sa cause d’irritation et ses pro- duits, ou qu’une congestion qui a son siége dans l'orbite ou dans l'oreille interne , ne se communique au cerveau ou à ses enve- loppes par la fente sphénoïdale ou le conduit auditif interne. Quant aux trous et aux canaux de passage des nerfs, on sait qu'ils peuvent donner lieu à des étranglements dans les névral- gies, sans que l’art puisse rien faire pour prévenir un effet aussi fâcheux. À sa partie inférieure, le crâne ouvre largement dans le canal rachidien par le trou occipital. Outre le prolongement médullaire auquel cet orifice donne passage , les observations de M. Magendie semblent prouver qu'il existe, dans l’état phy- siologique , un fluide cérébro-spinal, commun à l’encéphale et à la moëlle épinière, mais dont le mode de production et l’usage ne peuvent encore être que soupçonnés. MEMBRES, La structure des appendices locomoteurs ou des membres, eu égard à l'anatomie de communication, est des plus simples. Tous deux représentant des sacs cutanés, divisés sous l’enve- loppe tégumentaire par compartiments qui logent les groupes musculaires, sont réunis à l’ensemble chacun par un faisceau vasculaire commun, à double courant, artère, veines lympha- tiques et nerfs, d’où procèdent les ramifications secondaires qui vont, à divers plans, se distribuer dans les loges organiques. À la naissance des deux membres, au tronc, chacun des fais- ceaux vasculaires communs est enveloppé d’une gaine dont l’orifice de passage est fermé circulairement par une adhérence fibreuse ; nous avons déjà vu en quoi consiste orifice crural du membre inférieur, si important sous le rapport des hernies. Pour le membre supérieur, la disposition est analogue, mais moins intéressante, les conditions anatomiques ne pouvant don- ner lieu aux mêmes accidents. En raison du trajet des gros troncs vasculaires, l’entonnoir fibreux d’adhérence à la gaine se pré- sente en trois points (PL. 6) : 1° à la sortie de la poitrine, par l’aponévrose cervico-thoracique ; 2° au-dessous de la clavicule, par l’aponévrose coraco-claviculaire ; 3° à la naissance du creux axillaire, dans la triple suture de la gaine vasculaire avec l’apo- névrose brachiale et le feuillet d’enveloppe du grand pectoral : en sorte que, à partir de la cavité de la poitrine, les gros vais- seaux, avant de parvenir au membre thoracique, parcourent les deux régions sus et sous-claviculaires, isolés par les adhérences de la gaine, dans l’état physiologique, mais pouvant communi- quer, en pathologie, lorsque ces brides fibreuses ont été dé- truites par la suppuration. Indépendamment du trajet principal des gros troncs vascu- laires, les deux membres, à leur naissance, communiquentavec le tronc par des ramifications secondaires : tels sont, pour le membre abdominal, les vaisseaux fessiers, ischiatiques et obtu- rateurs (PI. 5), provenant des troncs intérieurs hypogastriques, et dont les orifices de sortie, qui sont le siége d’autant de her- nies, donnent également passage aux divers fluides accumulés dans la cavité du bassin, en formant, sous les muscles de la fesse ou de la cuisse, des collections profondes dont le diagnos- tic est souvent très-difficile à établir; tels sont aussi, pour le membre thoracique, les vaisseaux scapulaires, supérieurs ou in- férieurs ; seulement, à ce membre, les vaisseaux étant, par leur origine, extérieurs à la cavité thoracique, n’ont pas les mêmes inconvénients qu'au bassin, et présentent les mêmes avantages pour le rétablissement de la circulation, dans le cas d’oblitéra- tion de l'artère principale au-dessous d'eux. Dans les deux premières fractions des membres, les faisceaux vasculaires sont renfermés dans le sillon interne commun, d’une grande importance en chirurgie, "où ce trajet principal est le siége le plus ordinaire des incisions dans les collections puru- lentes, les infiltrations sanguines, les plaies et les maladies des vaisseaux, C’est le long du grand faisceau vasculaire commun, considéré extérieurement comme conducteur, aboutissant au point de départ, que fusent les infiltrations des divers liquides, soit que, provenant de la cavité du bassin ou de l’aine, des parois du thorax ou du creux axillaire, elles s’insinuent profondément dans l’épaisseur de la cuisse ou du bras ; soit que la collection liquide, ayant son origine à l’extrémité terminale, la main ou le pied, remonte Le long des divisions vasculaires jusqu’au sillon principal. La même observation s'applique à toutes les maladies dont les vaisseaux eux-mêmes sont le siége, les plaies, les ané- vrismes, les phlébites, les inflammations lymphatiques, etc. et à celles où les vaisseaux, sans être eux-mêmes malades, trans- portent, comme aqueducs, des produits morbides ou des liqui- des avariés. L'importance des vaisseaux, comme agents conducteurs, par leurs deux surfaces, étant déterminée, il est évident que les observations auxquelles ils ont donné lieu, pour le bras et la cuisse, s'appliquent également, pour les divisions secondaires, aux autres fractions des membres, la jambe et l’avant-bras, le pied et la main. Dans chaque point où les vaisseaux passent d’une fraction de membre à une autre, d’un groupe dans un autre groupe, ils traversent des arcades aponévrotiques, for- mées par les muscles ou les aponévroses, leurs gaïînes faisant toujours adhérence avec le contour des orifices. Au delà, les divisions des vaisseaux et des nerfs, pour gagner la loge spé- ciale à laquelle ils appartiennent, sont renfermées dans de pe- tites gaines longitudinales, dans l'épaisseur des aponévroses ou dans les sillons intermusculaires. En combinant ces rap- ports avec les compartiments tracés par les cloisons osseuses et aponévrotiques, il est facile de se former, pour chaque lieu dé- terminé, l’image exacte d’une condition anatomique telle que, une congestion étant donnée, par le trajet des sillons vascu- laires, la direction, l’épaisseur et l'insertion des aponévroses, on peut prévoir assez rigoureusement la marche que suivront le pus et les divers fluides, le nombre et l’inclinaison des fis- tules, et, jusqu'à un certain degré, les points où se formeront des foyers, et ceux où il conviendra de pratiquer des contre- ouvertures. D GG € e—— ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE. Après avoir considéré l’anatomie chirurgicale dans son en- semble, eu égard à la coordination des parties composantes et au rôle que chacune d’elles joue dans l’organisme, il convient de soumettre ces dernières à un nouvel examen par rapport aux associations qu’elles forment pour chaque lieu déterminé, ou, en d’autres termes, de tracer, dans un rapide exposé, l'anatomie de régions. En nous reportant à l'anatomie descriptive, nous avons vu que le squelette, charpente commune de tout le corps animal, en traçait les divisions générales, le tronc et la tête, enveloppes des viscères à l’intérieur, et à l'extérieur s’harmoniant avec les appendices ou membres pour composer en commun l'appareil de la locomotion. Les diverses fractions du corps et des mem- bres étant déterminées par le squelette, dans une sous-division, nous avons pu classer, d’une manière générale, la myologie par régions, les muscles, qui, par leur volume, forment la masse principale de l'enveloppe viscérale périphérique ou de l'appareil locomoteur, offrant, par la distinction de leurs groupes synergiques ou antagonistes, des divisions topogra- phiques fondées sur leurs usages en physiologie. L'accord des muscles avec le squelette, et la délimitation des divers groupes entre eux, ont été complétés par les aponévroses, moyens de séparation et surfaces d'insertion des muscles; et l'isolement de ces derniers et de leurs tendons s’est effectué par leurs gaines synoviales. Les rapports généraux étant établis entre les organes actifs et passifs de la locomotion, qui donnent aux diverses fractions du corps la résistance et le volume, il ne s’agissait plus que de montrer les liens généraux qui coordonnent les différentes par- ties d’un même système pour l'exercice des fonctions; ces agents communs sont les vaisseaux et les nerfs logés par fais- ceaux d’un petit volume dans les polyèdres celluleux ou les adossements des muscles. C’est de la réunion de toutes ces parties, de leurs connexions et de leurs superpositions dans chaque lieu déterminé, que se compose l'anatomie de régions. Ainsi une région, quelle qu’elle soit, se compose nécessaire- ment de parties hétérogènes, des os, des muscles, des aponé- vroses, des vaisseaux, des nerfs, le tout recouvert par une fraction de l'enveloppe commune. Pour que la région soit nettement déterminée, il importe que ses délimitations soient bien fixées par des os et des aponévroses, et que les muscles qui en font partie y soient contenus dans leur totalité. Une telle organisation étant donnée, on conçoit que la région aurait une signification nette en anatomie et en physiologie ; mais en est-il beaucoup qui réunissent strictement ces conditions? On n’en compte, au contraire, qu’un très-petit nombre; ce sont celles qui forment les petites cavités de la face, nettement circons- crites par le squelette. Partout ailleurs les délimitations ne sont Jamais si précises qu’elles ne renferment un certain nombre de parties qui n’y entrent que par fractions ou par l’une de leurs extrémités. Il suffit de la moindre attention pour reconnaitre à quel point cette observation s'applique à un grand nombre de muscles et d’aponévroses au tronc et aux membres. Si l’on ajoute que, pour les vaisseaux, aqueducs ou conducteurs, l'anatomie de région ne peut jamais les considérer que par fractions, sans s'occuper de ce qu'ils étaient au dessus et de ce qu'ils deviennent au dessous, on comprendra combien peu T. VI est fondée l'assertion des chirurgiens qui, pour rendre plus inté- ressante l'étude de l'anatomie topographique, lui ont supposé, mal à propos, des avantages là où elle n’offre que des incon- vénients, en présentant, contre toute logique, la région chi- rurgicale comme un petit organisme à part, tandis qu’elle ne se compose en fait que de parties hétérogènes, sans aucun lien fonctionnel, et retranchées arbitrairement de l’organisme pour un but d’application spéciale. De cet énoncé il résulte que l’étude artificielle du corps par régions, isolant les diverses parties de l’ensemble et forçant à morceler les organes, sans considération de leur étendue, de leur continuité et de leurs usages, n’est, par cela même, ni anatomique ni physiologique. En est-il de même en pathologie? Oui, assurément, dès qu’une maladie est devenue assez grave pour déterminer une réaction de l'organisme, ou quand elle affecte des organes tels que les vaisseaux, qui peuvent immé- diatement la transporter au loin. Toutefois, il est évident qu’au début d’une maladie, et tant qu’elle est localisée, son étiologie est mieux comprise au point de vue du lieu qu'elle affecte et des modifications qu'elle entraîne dans la texture et les rap- ports des parties voisines. Ainsi, une région étant déterminée, l’aine ou l’aisselle, par exemple, la nature des parties compo- santes suffit déjà pour mettre sur la voie des maladies spéciales qui devront s’y rencontrer : pour les os, les luxations ou les fractures; pour les vaisseaux, les diverses espèces d’anévrismes; pour les muscles, les ganglions lymphatiques et le tissu cel- lulaire, les abcès, les infiltrations, les kystes, les diverses tu- meurs ; chacune de ces maladies se distinguant par des signes propres, et se trouvant modifiée dans ses formes et son exten- sion par la pression des aponévroses, et dans ses complications par le nombre et l’agencement des nerfs. C’est donc là proprement l'application de l'anatomie topo- graphique à la pathologie. Mais, par extension, c’est dans l'application des moyens empruntés à la thérapeutique chirur- gicale, ou dans les opérations, que l'anatomie topographique va se produire dans sa véritable utilité. TÊTE. C’est surtout en anatomie chirurgicale qu'est importante la division de la tête en crâne et en face. CRANE. Le crâne se partage de chaque côté du plan moyen en cinq régions : frontale, occipitale, pariétale, temporale, et mastoï- dienne. RÉGION FRONTALE. Situation, délimitation. Située de chaque côté à la région antérieure du crâne, limitée sur le plan moyen par la suture sagittale, en bas par la racine du nez et l’arcade sourcilière, en dehors par une ligne extérieure qui, de l’apophyse orbitaire externe, monte vers la suture sagittale dans le squelette; en haut, seulement dans la tête osseuse, par la suture fronto- pariétale ; et, dans l’état frais, par un plan vertical fictif passant au milieu de l’arcade zygomatique. 30 ANATOMIE CHIRURGICALE. = %# Configuration. Convexe suivant les deux diamètres vertical et transversal, inscrite dans un plan irrégulièérement trian- gulaire, elle offre à considérer : en bas, l’arcade sourcilière ; au milieu, la bosse frontale, au-dessus de laquelle commence la courbe du crâne, fuyant en haut et en arrière. PARTIES CONSTITUANTES. 1° Peau. Lisse chez les jeunes sujets des deux sexes, coupée de rides transversales dans le vieillard, garnies de bulbes pileux, en bas à l’arcade sourcilière, et supérieurement à la portion qui commence le cuir chevelu. 2° Couche cellulo-graisseuse. Formée d’un tissu cellulaire dense et serré, renfermant une légère couche de tissu adipeux, qui constitue l’adhérence intime de la peau avec les muscles sous- jacents et le péricräne. La densité de ce tissu explique l’isole- ment et la forme aplatie et globuleuse des diverses tumeurs, productions érectiles ou kystes, qui s’y développent. 3° Muscles et aponévrose. Les muscles, intimement unis avec le corps de la peau, font partie des peauciers de la face ; ce sont : l’orbi- culaire palpébral dans son contour supérieur, et le frontal. L'aponévrose n’est autre que le péricräne, tendon membra- neux, qui unit les deux faisceaux de l’occipito-frontal. 4° Vais- seaux sanguins. Les artères sont : en plan sous-cutané, la frontale, constituée par la branche antérieure de la tempo- rale superficielle, coupant le front en diagonale; et, en plan sous-musculaire, la branche frontale de l’ophthalmique et les rameaux des temporales profondes, qui montent verticalement. Les veines sont : au milieu, la frontale médiane ou veine pré- parate, origine de la veine faciale; et, latéralement, la frontale temporale. 5° Vaisseaux lymphatiques. Ns sont disposés en deux courants, formés chacun d’un ou deux vaisseaux qui accompagnent les vaisseaux du front médians et latéraux. 6° Nerfs. Ils sont fournis par la cinquième paire; le rameau frontal interne se distribue principalement aux muscles; le frontal externe se répand plutôt dans l’aponévrose et s’anas- tomose avec le facial. 7° Squelette. Constitué par l’une des moitiés du frontal, il protége l'orbite par l’arcade sourciliére, limitée en dedans par l’éminence nasale, et en dehors par l’apophyse orbitaire externe, que sa situation expose fréquem- ment à être fracturée. . RÉGION OCCIPITALE. Situation, délimitation, configuration. Située à la partie infé- rieure et postérieure du crâne, convexe suivant ses deux dia- mètres vertical et transversal, ses limites à l’extérieur sont très- vagues; elles sont tracées en dedans par le plan moyen; en bas, par une ligne qui suit l’attache des muscles extenseurs de la tête, de la protubérance occipitale interne vers l’apophyse mastoide; en dehors et en haut, par une autre ligne, indiquant à l'extérieur le trajet de la suture occipito-mastoïdienne et pariétale, et qui s'étend de l’apophyse mastoïde au milieu de la hauteur du crâne en arrière. PARTIES CONSTITUANTES. 1° Peau. Épaisse et lisse, elle fait partie du cuir chevelu; c’est le seul point du crâne où les cheveux se conservent jusque dans un âge avancé. 2° Couche cellulo-graisseuse. Dense, serrée, garnie d’un grand nombre de bulbes pileux et d’une petite quantité de tissu adipeux. 3° Muscles et aponévrose. La couche musculaire est formée par le peaucier occipital, joint au frontal par l’aponévrose inter- médiaire. Au-dessous de la ligne courbe inférieure existent, par trois plans superposés, les attaches crâniennes des muscles extenseurs de la tête : le trapèze, le splénius, les complexus, les petits droits et obliques postérieurs. 4° Vaisseaux san- guins. L’artère de cette région est l’occipitale, d’un trajet trés- flexueux, dirigée en diagonale de bas en haut et de dehors en dedans. Les veines occipitales sont souvent doubles, l’une superficielle, et l’autre profonde, accompagnant l'artère, 5° Vaisseaux lymphatiques. Hs forment un ou deux canaux qui se jettent dans le chapelet sous-occipital situé le long des atta- ches des muscles extenseurs. 6° Werfs. Nombreux dans cette région, ils sont fournis : par la branche auriculaire du facial, la branche sous-mastoïdienne du plexus cervical, la branche postérieure du nerf sous-occipital, et quelques filets de la pre- mière paire cervicale. Le grand nombre de ces nerfs, et leur situation dans des gaines ostéo-fibreuses très-serrées, explique la fréquence des névralgies en ce lieu, la gravité et les com- plications des congestions qui y surviennent à la suite de plaies accidentelles ou opératoires. 7° Squelette. 11 est formé seule- ment par l’une des moitiés de l'os occipital, et n’est sous-cutané que dans sa partie supérieure, l’inférieure étant masquée par les attaches des muscles extenseurs de la tête. RÉGION TEMPORALE, Situation, configuration, délimitation. Située sur la partie moyenne latérale et inférieure du crâne, de forme irrégulie- rement demi-circulaire, ses limites, tracées à peu près par le contour des attaches du muscle temporal, sont indiquées : en bas, par la ligne transversale de l'apophyse zygomatique ; en avant, par le contour de l’os malaire et l’apophyse orbitaire externe; en haut et en arrière, par la circonférence du muscle. PARTIES CONSTITUANTES. 1° La peau. Mince, lisse, peu adhé- rente, dépourvue de cheveux en avant et au-dessus de la conque auriculaire, elle en est revêtue dans le reste de son étendue. C’est dans cette région qu’ils commencent surtout à blanchir, d’où le nom de empe (tempora), qui lui a été donné. 2° Couche cellulo-graisseuse. Mince, peu adhérente à la peau, garnie de bulbes pileux et d’une petite quantité de graisse, elle n’a qu'une adhérence assez légère avec l’aponévrose sous-jacente. 3° Muscles et aponévroses. Cette couche se compose de deux plans : (A) Le premier plan est formé par l’aponévrose tempo- rale superficielle, terminaison latérale inférieure de l'aponévrose épicränienne qui unit les deux muscles occipital et frontal ; elle sert elle-même d'épanouissement aux deux petits muscles peau- ciers auriculaires, antérieur et supérieur, et s’insère en bas sur l’apophyse zygomatique. Entre elle et l’aponévrose profonde est une couche adipeuse ou fascia superficialis, dans laquelle rampent les vaisseaux et nerfs temporaux superficiels, renfer- més dans des gaînes fibro-celluleuses. (B) Le deuxième plan est constitué par l’aponévrose temporale profonde, enveloppe de contention et surface d'insertion du muscle temporal, et par ce muscle lui-même, dont l’insertion au périoste, dans toute l'étendue de la fosse, dissimule souvent l'existence des frac- tures, et en maintient en position les fragments. 4° Vaisseaux sanguins. L’artère principale de cette région est la temporale superficielle, qui monte à trois lignes au-devant de l'oreille, et s’y divise en ses deux branches frontale et pariétale. C’est cette artère, ou sa branche frontale, qui est le siége de l’artério- tomie. Les veines superficielles accompagnent les artères ; il en est de même des deux ou trois rameaux lymphatiques, qui vont se rendre dans les ganglions parotidiens. Sur la surface périostique rampent les vaisseaux temporaux profonds, artères et veines, fournis par les maxillaires internes. 5° Werfs. Ils sont très-nombreux, et disposés sur deux plans : les superfi- + TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 31 ciels sont fournis par les branches ascendantes du plexus cer- vical, le facial et le rameau auriculaire du maxillaire inférieur ; les profonds proviennent du maxillaire inférieur et de la branche orbitaire du maxillaire supérieur. Le grand nombre de ces filets et la fréquence de leurs anastomoses explique l'intensité des douleurs névralgiques dont cette région est le siége, et l'étendue de leurs irradiations. 6° Squelette. 11 est formé par la portion écailleuse du temporal, la partie infé- rieure du pariétal, une petite portion du frontal, et la grande aile du sphénoïde. Les fractures, très-communes dans la por- tion écailleuse du temporal, sont surtout graves par la rupture des vaisseaux sphéno-épineux encastrés sur sa face crânienne. RÉGION PARIÉTALE. Situation, configuration, délimitation. Située à la région , Re a" 1 moyenne, latérale et supérieure du crâne, dans l’étendue de l'os pariétal; sans limites bien déterminées à l’extérieur. PARTIES COMPOSANTES. 1° La peau. Elle appartient en totalité au cuir chevelu, 2° La couche cellulo-adipeuse, et au-dessous l’aponévrose épicränienne, intermédiaire des deux muscles oc- cipital et frontal. 3° Vaisseaux. Disposés sur trois plans, comme à la région temporale à laquelle elle fait suite. Les artères et veines superficielles sont les branches pariétales des temporales et des auriculaires postérieures ; sur le péricrâne, l’épanouis- sement des artères et veines temporales profondes, et à la face interne du pariétal, les divisions des artères et veines ménin- gées moyennes, encastrées avec la dure-mère dans les sillons du pariétal. 4° Nerfs. Les filets nerveux sont des épanouisse- ments des branches anastomotiques du frontal, du sous-occi- pital et du sous-mastoïdien. 5° Le squelette est formé par le pa- riétal. RÉGION MASTOIDIENNE. Située à la partie inférieure, latérale et postérieure du crâne, derrière et au-dessous de l'oreille. s PARTIES COMPOSANTES. 1° La peau. Lisse et dépourvue de cheveux au contour de l'oreille. 2° Za couche cellulo-adipeuse et l’aponévrose épicränienne, intermédiaire des cartilages de l'oreille au muscle occipital, et sur laquelle s’épanouit le petit muscle auriculaire postérieur. 3° F’aisseaux et Nerfs. Les ar- -téres et veines sont les auriculaires postérieures, anastomosées avec les branches des occipitales ; les nerfs proviennent du sous- occipital et du sous-mastoidien ; 4° Le squelette est formé par la portion mastoïdienne du temporal, remarquable inférieu- rement par la saillie de l’apophyse mastoïde, un peu dissimu- lée par les attaches du sterno-mastoïdien et du petit com- plexus. CONSIDÉRATIONS ANATOMICO-PATHOLOGIQUES SUR LE CRANE EN GÉNÉRAL. 1° Cuir chevelu et couche cellulo-vasculaire. La densité de la peau du cräne et son adhérence intime avec la couche sous- jacente, expliquent la promptitude et l’étendue du décolle- ment dans les érysipèles phlegmoneux, et la dénudation par infiltration purulente à la partie déclive des plaies, même sans perte de substance. C’est à la même cause que se rattache la forme aplatie et demi-sphérique des tumeurs du cuir chevelu, la résistance et l’enfoncement du tissu cutané accidentel qui forme les cicatrices. 2° Vaisseaux sanguins. L’abondance des vaisseaux artériels et veineux, la minceur des os, et le nombre immense d’anastomoses veineuses entre les deux surfaces du crâne par les trous et les sutures, rendent en quelque sorte solidaires l’une de l’autre les circulations veineuses extra et intra-cräniennes. Cette disposition qui facilite le dégorgement des veines cérébrales par la périphérie, et milite en faveur des saignées capillaires au pourtour du cuir chevelu, explique en sens inverse la rapidité avec laquelle les congestions céré- brales viennent compliquer celles du cuir chevelu. 3° Squelette. Le peu d’épaisseur des os du crâne, la fréquence et la gravité des compressions cérébrales, font de cette partie le siége le plus ordinaire de l'opération du trépan. Toute la surface de la voûte du cräne est accessible au chirurgien pour cette opération; néanmoins il est un grand nombre de points qu'il est de pré- cepte d'éviter : (a) le trajet des sutures, en raison des adhé- rences de la dure-mère, des dentelures et des os vormiens qu'elles renferment, du grand nombre de veines communi- cantes qui les traversent, et pour la suture médiane en parti- culier, vu la présence du sinus longitudinal supérieur logé à sa face crânienne ; (b) la portion médiane inférieure du front, siége des sinus frontaux, dont l'étendue est souvent considé- rable, surtout chez le vieillard; (c) la surface de la portion écailleuse témporale et l'angle inférieur du pariétal, vu l’épais- seur du muscle temporal au devant, et surtout par crainte de léser les vaisseaux méningés. Toutefois, dans un cas forcé, cette opération peut encore être pratiquée avec toutes les pré- cautions convenables, tant pour ne pas blesser la dure-mère, que pour en opérer le décollement. Les os du crâne peuvent être malades très-longtemps et dans une grande étendue, sans nuire aux fonctions cérébrales. On a vu des cränes entiers ulcérés par la nécrose, ou épaissis par une exostose éburnée. Chez certains sujets, sans que l’on puisse accuser précisément un état maladif, les os du crâne s’hyper- trophient au point d'acquérir une épaisseur énorme. FACE. La face comprend huit régions : trois médianes et impaires, les régions nasale, labiale et mentonnière ; et cinq latérales ou paires, les régions orbitaire, zygomalo-maxillaire, génienne, auriculaire et parotidienne. RÉGION NASALE. Situation, configuration, délimitation. Située à la partie supérieure et moyenne de la face, constituée par l’appareil de l'olfaction, la région nasale, qu’il faut appeler ainsi malgré sa profondeur et ses nombreux embranchements, se compose des cavités nasales renfermées entre les os de la mâchoire supé- rieure et ne se prononce au dehors que par la proéminence triangulaire du nez qui en forme l’appendice et l’orifice facial. Ses limites, par conséquent doivent être considérées à l’exté- rieur et à l’intérieur. 1° Au visage, le nez forme une saillie pyramidale limitée en haut par la bosse nasale; au milieu et latéralement, par les deux orbites qu’il sépare ; en bas, par la naissance de la lèvre supérieure, et, latéralement, par le con- tour des joues. 2° A l’intérieur, la grande cavité inter-maxil- laire ou nasale est partagée au milieu par une cloison médiane en deux cavités latérales, dites fosses nasales ; chacune d’elles, 32 ANATOMIE CHIRURGICALE. - ouverte en avant par la narine, et en arrière dans le pharynx, offre, en outre, plusieurs diverticulums : latéralement, dans l'épaisseur de l'os maxillaire, le sinus du même nom ; supé- rieurement, dans les cellules de l’ethmoïde qui ouvrent elles- mêmes, en arrière, dans les sinus sphénoïdaux, et en avant, dans les sinus frontaux. PARTIES COMPOSANTES. À. APPENDICE NASAL. Peau. Elle ne revêt que l’appendice extérieur, le nez. Lisse et peu extensible, elle est garnie surtout au pourtour des narines d’un grand nombre de follicules sébacés, dont le développement accidentel donne lieu aux petites tumeurs nommées {annes. La peau du nez, surtout celle du lobe et du pourtour des narines, en rai- son de sa texture dense et très-vasculaire, est sujette aux con- gestions érysipélateuses. Chez les vieillards, elle passe très-faci- lement à l’état de tissu érectile, en donnant lieu à diverses tu- meurs qui prennent suivant leur forme des noms différents. 2° Couche cellulo-vasculaire. Lâche à la racine du nez, sur les os, elle est à la partie inférieure d’une texture serrée. 3° Muscles. Au nombre de deux : en haut, le pyramidal; en bas, le trans- verse du nez. 4° Vaisseaux sanguins. Les artères, très-nom- breuses, sont fournies à l'extérieur, au milieu par la faciale, en bas par la labiale supérieure, en haut par l’ethmoïdale; à l'intérieur, par les terminaisons de la sphéno-palatine, et du rameau nasal ethmoïdal. Les veines se rendent dans la faciale ou l’angulaire et dans la sphéno-palatine. L’abondance de ces vaisseaux explique le succès facile de la rhinoplastie. 5° Werfs. Ils sont fournis par le sous-orbitaire et le facial. 6° Squelette. Il se compose, en haut, des deux os propres du nez, et, laté- ralement, des apophyses montantes des os maxillaires, Il est complété par les cartilages latéraux, ceux des ailes du nez, et le médian de la sous-cloison. La portion molle du nez est fréquemment affectée de tu- meurs cancroides, ou même de cancer en masse, dont l’abla- tion, suivant le volume, donne lieu de pratiquer la rhinoplas- tie, ou contraint à remplacer la perte de substance par un nez artificiel. B. Fosses nasazes. 1° Peau interne ou membrane muqueuse. Sa texture et ses propriétés physiques ont été exposées dans l'anatomie d'isolement. Quant à son trajet, cette membrane ta- pisse toute l’étendue de la fosse nasale : en dedans la cloison, en dehors la paroi externe et le sinus maxillaire, en haut les cellules de l’ethmoïde et les sinus frontaux et sphénoïdaux; ce sont les replis de cette membrane sur les contours des os pa- pyracés, qui tracent les délimitations des trois gouttières super- posées nommées les »#éats. Au pourtour des narines, cette mem- brane, plus épaisse, est garnie de bulbes pileux. 2° Vaisseaux sanguins. Les artères sont fournies par la sphéno-palatine, la branche nasale de l’ethmoïdale et la palatine supérieure. Les principales veines accompagnent les artères; mais, en outre, elles forment un lacis très-abondant dans le tissu sous-mu- queux; à l'extérieur, une grande veine surnuméraire vient se jeter dans la faciale. 3° Vers. Les filets sensoriaux sont fournis par l’olfactif; ceux de nutrition par l'appareil ganglionnaire. 4° Squelette. La cloison médiane est constituée par la lame per- pendiculaire de l’ethmoïde et le vomer et complétée en avant par le cartilage médian. Les parois latérales sont constituées par les os maxillaires supérieurs et palatins, et par leurs an- nexes ; le cornet inférieur trace la démarcation des méats infé- rieurs et moyens; les deux autres méats sont constitués en ar- rière par les cellules postérieures de l’ethmoïde et les sinus sphénoïdaux ; en avant par les cellules antérieures et les sinus frontaux. L’extrême vascularité de la muqueuse des fosses nasales donne la raison des principales affections chirurgicales que l’on y remarque : ce sont les diverses espèces de polypes et les tumeurs érectiles et cancéreuses qui donnent lieu aux opéra- tions les plus graves et les plus difficiles de la chirurgie. RÉGION LABIALE. Situation, configuration, délimitation. Située à la partie moyenne et inférieure de la face, limitée en haut par le nez, en bas par le menton, latéralement par les joues, elle est formée par les replis dermo-musculaires , ellypsoides, des deux lèvres, supérieure et inférieure, circonscrivant la fente transversale de l’orifice buccal. PARTIES COMPOSANTES, 1° Peau. Mince, garnie de bulbes pi- leux dans l’homme, fortement adhérente à la couche musculaire sous-jacente ; elle présente au milieu, à la lèvre supérieure, le sillon nasal (philtrum) ; au contour de l’orifice buccal, la peau est remplacée sur les lèvres proprement dites par la membrane muqueuse. 2° Muscles. Is sont, par leur adhérence intime avec la peau, au nombre des peauciers de la face. Le principal est l'orbiculaire palpébral, auquel s’adjoignent, pour la lèvre su- périeure, le myrtiforme et la terminaison des élévateurs, et, ponr la lèvre inférieure, les attaches cutanées du carré, du triangulaire et de la houppe du menton. 3° Vaisseaux san- guins. Les artères et veines sont les labiales supérieures et infé- rieures. 4° Nerfs. Ils sont fournis par le facial, le sous-orbitaire et les dentaires supérieur et inférieur. 5° Membrane muqueuse. Continuation de la peau, elle se distingue par les glandules la- biales, situées dans le tissu sous-muqueux. 6° Squelette. W est constitué en haut par les os maxillaires supérieurs, en bas par l'os maxillaire inférieur, dont les bords libres forment de chaque côté les arcades alvéolaires, garnies de leurs dents et renfermées dans la cavité buccale. RÉGION MENTONNIÈRE. Située à la partie médiane inférieure de la face, dont elle forme l'extrémité libre ou le menton. La peau, recouverte de poils dits la barbe, dans l’homme, adhère aux muscles sous- jacents qui nous sont déjà connus. Les artères et les veines sont plus particulièrement les dentaires inférieures et les sub-men- tales. Les nerfs sont fournis par le facial et le dentaire inférieur. Le squelette est formé par la symphyse de l’os maxillaire infé- rieur, derrière laquelle sont les muscles de la base de la langue. RÉGION ORBITAIRE. Situation, configuration, délimitation. Nettement circonscrite de chaque côté par la cavité orbitaire , à la partie supérieure et latérale de la face , elle se compose de l'appareil de la vision et de ses annexes : ses limites sont celles du contour de l'orbite. Elle est inclinée un peu obliquement en bas et en dehors, sé- parée de sa congénère par l’interposition du nez et de la bosse nasale; protégée en haut par l’arcade sourcilière, en dehors par l’angle externe de l'orbite et par la saillie de la pommette ou de l'os jugal. TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 33 PaRTIES composantes. Elle est formée à l'extérieur par les lutamina oculi, les paupières et l’appareil lacrymal ; à l’inté- rieur, par le globe oculaire lui-même et ses annexes. À. Appareil protecteur de l'œil. 1° Peau. Epaisse sur le sourcil où elle est garnie de bulbes pileux, elle est très-mince et peu adhérente sur les paupières où elle ne se charge jamais de graisse; au milieu elle se continue avec la membrane muqueuse conjonctive au contour de la fente palpébrale. Dans ce point existent les bulbes pileux des cils, plus longs à la paupière su- périeure qu’à l’inférieure. 2° Membrane muqueuse. Déjà con- nue dans sa texture et ses propriétés, elle continue la peau, tapisse en arrière chaque paupière et forme cireulairement un repli autour de l'œil, qu’elle revêt en avant. En haut et en dehors est située la glande lacrymale, dont les conduits excré- teurs ouvrent sur la membrane muqueuse. Sur les bords palpé- braux naissent, vers l’angle interne, les conduits lacrymaux, qui se réunissent en Ÿ, pour se jeter dans le sac lacrymal, dé- bouchant lui-même par le canal nasal, dans la fosse du même nom , sous le cornet inférieur. Comme dernier annexe de la membrane muqueuse, on doit signaler les glandules de Meibo- mius, qui versent leurs produits sur les bords lacrymaux. 3° Couche musculaire. Elle se compose de l’orbiculaire palpé- bral et de l'élévateur de la paupière supérieure, A cette couche appartiennent les cartilages tarses, point d'appui des paupières, et sur lesquels sont disposées les glandules de Meibomius. 4° Vaisseaux. Les artères et veines, très-nombreuses, sont données par les temporales, les faciales, les ethmoïdales des ophthalmiques ; la glande lacrymale a ses vaisseaux particuliers, également nés des ophthalmiques. 5° Werfs. Ils sont fournis par le facial, le sous-orbitaire et les branches ophthalmiques, B. Globe oculaire. Logé profondément dans l'orbite, sa tex- ture générale nous est déjà connue ; il est environné par ses six muscles propres, et reçoit un grand nombre de vaisseaux et des nerfs, dont nous tracerons plus tard une énumération détaillée. L’œil et ses annexes sont le siége d’un si grand nombre de maladies qu'ils se refusent à une indication générale; nous au- rons occasion de les signaler en traitant des nombreuses opéra- tions dont cet organe est le siége. RÉGION ZYGOMATO-MAXILLAIRE. Situation, configuration, délimitation. Située à la région moyenne et latérale de la face, formée par la saillie de l’os ma- laire et de l’apophyse zygomatique et par la portion sous-orbi- taire de l'os maxillaire supérieur, elle est limitée en haut par la fosse temporale, l’angle externe de l’œil et la région orbitaire ; en avant par le nez; en bas et en arrière par les régions gé- nienne et auriculaire. Elle est remarquable par la saillie de l'os jugal, dont la forme est un des caractères de races les plus prononcés. Panriks cOMPOsANTES. 1° Peau. Lisse, fine, d’une coloration intense, qui est également un caractère distinctif de race, d’âge, de sexe, et un signe pathognomonique de certaines maladies. 2° Couche cellulo-vasculaire. Adhérente sur la pommette, garnie de graisse au dessous, elle existe à peine en avant où les muscles élévateurs adhèrent fortement à la peau. 3° Huscles. Les peau- ciers de cette région sont : l’ellipse inférieure de l’orbiculaire palpébral, les élévateurs commun et propre de la lèvre supé- rieure, les deux zygomatiques et le canin. 4° Vaisseaux san- guins el lymphatiques. Les artères et veines sont fournies par T. VI les transversales de la face, les temporales, les faciales et leurs branches zygomatiques, et les sous-orbitaires. Les lymphatiques se rendent dans les troncs faciaux et temporaux. 5° Werfs. Les superficiels sont fournis par le facial, les profonds par le sous- orbitaire; ces derniers sont le siége de la névralgie si commune du même nom. 6° Squelette. Il est formé par los de la pom- mette, l’arcade zygomatique et la portion sous-orbitaire du maxillaire supérieur, qui renferme le sinus maxillaire. RÉGION GÉNIENNE. Situalion , configuration , délimitation. Située à la partie moyenne et latérale de la face, de forme quadrilatère, elle est limitée en haut par la région zygomato-maxillaire, en bas par la mâchoire inférieure, en avant par la région labiale, en arrière par la région massétérine et parotidienne. PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Lisse, unie, intimement adhé- rente aux muscles en avant, mobile et séparée des muscles par une boule graisseuse très-abondante au-devant du masseter. 2° Muscles. Dans la portion antérieure est la fusion avec l’orbi- culaire palpébral de tous les appendices peauciers qui en dé- pendent; en haut les élévateurs, le canin et les zygomatiques ; en bas le carré et le triangulaire de la lèvre inférieure ; au milieu le buccinateur. Ce muscle forme à lui seul la moitié postérieure de la région génienne. Il est traversé horizontalement par le ca- nal de Sténon. 3° J'aisseaux et nerfs. Les artères et veines sont fournies par les faciales et leurs branches géniennes ; les nerfs proviennent du facial et du maxillaire inférieur. 4° Surface buc- cale. Elle est formée par la membrane muqueuse fine et lisse, adhérente par un tissu serré à l’aponévrose du buccinateur ; au milieu de ce muscle, en regard de la troisième dent molaire su- périeure, sur cette membrane vient s'ouvrir l’orifice du canal salivaire de Sténon. La muqueuse tapisse toute la région gé- nienne ; elle se réfléchit en haut au-dessous des muscles éléva- teurs, et en bas sur les muscles abaisseurs, en formant à chaque extrémité une gouttière transversale continue avec celle de cha- cune des deux lèvres; au-delà de ces gouttières elle revêt le tissu gingival, et continue son trajet à la surface de la cavité buccale. 5° Squelette. I est formé par les deux arcades alvéo- laires des os maxillaires supérieur et inférieur, dans lesquelles sont implantées les dents molaires pour l'étendue de cette région. RÉGION PAROTIDIENNE ET MASSÉTÉRINE. Situation, configuration, délimitation. Située à la partie laté- rale, postérieure et inférieure de la face, de forme quadrilatére, elle est limitée en haut par l’arcade zygomatique, en avant par les régions génienne et mentonnière, en arrière par les régions auriculaire et mastoidienne, en bas par le bord libre de la mà- choire dans sa moitié antérieure, la moitié postérieure se con- fondant au dehors avec la naissance du cou. PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Peu adhérente dans toute l’é- tendue de la surface, où elle est doublée par un pannicule adi- peux assez épais, garnie de bulbes pileux sur le masseier, lisse, : mince et unie en regard du sillon parotidien, 2° Muscles. Le seul qui existe est en avant le masseter. Entre ce muscle et la peau s’interposent les appendices de la glande parotide qui longent le canal de Sténon; ce canal lui-même passe transversalement sur le masseter à son tiers supérieur, et contourne son bord an- 9 34 ANATOMIE CHIRURGICALE. térieur pour s'appliquer au delà sur le buccinateur, 3° Glande parotide. Elle occupe, dans sa portion la plus épaisse, le sillon vertical profond placé entre l’apophyse mastoïde et le muscle sterno-mastoïdien , en arrière, et, en avant, le bord postérieur de la branche de la mâchoire, qu’elle embrasse sur chaque face par ses prolongements. Comme appendice de la parotide et de la région à laquelle elle donne son nom, il convient de signaler la glande salivaire sous-maxillaire, située horizontalement sous l'angle inférieur de la mâchoire, et le plus souvent continue à la parotide par des groupes de granulations qui leur sont com- muns. 4° Vaisseaux sanguins et lymphatiques. La région paro- tidienne loge, dans le sillon vertical sous-maxillaire, les gros vaisseaux temporo-maxillaires , artère et veine, qui traversent l'épaisseur de la parotide. C’est dans ce trajet que les troncs fournissent les branches faciales, occipitales, auriculaires pos- térieures, pharyngiennes supérieures, massétérines externes, parotidiennes, et qu'ils se divisent dans les troncs secondaires maxillaires internes et temporaux. A la glande parotide se rap- portent également les ganglions lymphatiques dits parotidiens, disposés en deux plans, l’un superficiel au-devant de l'oreille, l’autre profond sur les gros vaisseaux. 5° Werfs. Ils ne sont pas moins nombreux pour cette région. Dans l’épaisseur de la glande parotide s’épanouit, du crâne à sa sortie, le nerf facial ; en surface se présentent de nombreux rameaux du plexus cer- vical superficiel, et plus profondément les branches du maxil- laire inférieur. C'est sur le région massétérine et génienne que s’exercent plus particulièrement les opérations qui ont pour but de re- médier aux fistules salivaires. La région parotidienne est le siége de nombreux abcès; la glande elle-même est le point de départ de tumeurs fongueuses ou cancéreuses qui ont donné lieu à son ablation; il suffit de se rappeler le nombre immense de vaisseaux el de nerfs qui s’y trouvent pour concevoir les dangers et les difficultés des opé- rations que l’on y pratique. 6° Squelette. Il est formé par la branche montante de l’os maxillaire supérieur qui sépare le masseter des ptérygoïdiens, et la région superficielle massété- rine, du pharynx et de l’isthme du gosier. RÉGION AURICULAIRE. Situation, configuration, délimitation. Située sur la partie médiane et latérale de la tête, à l’union du crâne et de la face, elle est formée par l'oreille externe, limitée en son contour : en haut, par la région temporale; en avant, par les régions temporale, zygomatique et massétérine; en arrière, par la ré- gion mastoïdienne; et en bas, par la région parotidienne. Parties composantes. Ce sont celles qui forment le pavillon même de l'oreille. La peau, fine et très-adhérente, revêt, par l'intermédiaire d’une couche celluleuse, dense et très-vascu- laire, les replis formés par les cartilages de l’hélix, de l’anthé- lix, du tragus et de l’antitragus, terminés inférieurement par le tissu érectile du lobule, et circonscrivant en commun la ca- vité dermo-cartilagineuse de la conque, au fond de laquelle s'ouvre le conduit auditif externe, séparé de la caisse ou oreille moyenne par la membrane du tympan. L’oreille moyenne, sans communication à la surface cutanée, s'ouvre latéralement à la partie supérieure du pharynx par la trompe d’Eustache, qui sert au chirurgien à introduire les sondes et les instru- ments d'exploration dans les maladies de la caisse du tambour. L’oreille externe est le siége de nombreuses opérations, soit pour l’ablation des tumeurs érectiles ou des cancers auxquels l'exposent son tissu dense et vasculaire, soit pour l'enlèvement des polypes développés dans le conduit auriculaire ou des corps étrangers qui s’y sont introduits accidentellement. COU. Le cou comprend quatre régions paires : trois antérieures : sus-hyoïdienne, sous-hyoidienne, et sus-claviculaire; et une postérieure : la région de la nuque. RÉGION SUS-HYOIDIENNE :. Situation, configuration, délimitation. Située de chaque côté à la partie médiane et supérieure du cou, limitée en haut par la base de la mâchoire, en bas par l'os hyoïde et le prolongement de ses grandes cornes, en dehors par la région postérieure et le bord antérieur du sterno-mastoïdien. Inclinée en bas et en de- hors, elle forme un plan oblique trapézoïdal, constitué par le plan des muscles abaisseurs de la mâchoire, ou élévateurs de l'os hyoïide. PARTIES CONSTITUANTES. 1° Peau, Mince, garnie de bulbes pi- leux dans l’homme, elle est sillonnée avec l’âge de rides, les unes transversales, causées par la flexion du cou, les autres longitu- dinales, souvent très-prononcées chez les vieillards, et produites par la saillie des faisceaux du peaucier. 2° Couche cellulo-grais- seuse. Assez mince dans la jeunesse, elle s’épaissit dans l’âge adulte par l’interposition d’un tissu adipeux très-abondant chez les sujets obèses, où il donne lieu à une ou deux saillies vulgai- rement nommées double et triple menton. 3° Couche muscu- laire sous-cutanée. Formée par le peaucier, dont les fibres laissent en avant un léger écartement triangulaire, qui a son sommet au menton. Profondément le peaucier adhère à l’apo- névrose par un tissu cellulo-vasculaire lâche, trame des vais- seaux et des nerfs superficiels, qui est fréquemment le siége des phlegmons. 4° Aponévrose cervicale. Très-mince, quoique assez dense, elle forme la partie supérieure de l’aponévrose antérieure commune, circonscrite dans cette région entre la base de l'os maxillaire, l’os hyoïde, et les enveloppes des deux ventres du muscle digastrique. 5° Muscles. Is sont disposés sur plusieurs plans, superficiellement, les abaisseurs de la mâchoire infé- rieure, le digastrique, le milo-hyoïdien et le génio-hyoïdien ; plus profondément, les abaisseurs de la langue, les génio et les hyo-glosses; latéralement, les élévateurs de l'appareil hyoï- dien, les stylo-hyoïdien, stylo-pharyngien et stylo-glosse. 6° Vaisseaux. Latéralement, en arrière, la région sus-hyoïdienne est bornée par le sillon dans lequel rampent l’origine des artè- res carotides interne et externe et les troncs veineux qui les ac- compagnent. Les vaisseaux propres de cette région sont les ar- tères et veine sub-mentales, l’origine des faciales et les linguales, Les ganglions b'mphatiques y forment le chapelet sub-mental et l'extrémité du grand confluent jugulaire. 7° Verfs. Ils se dis- tinguent en superficiels et profonds. Les premiers sont formés par le plexus cervical superficiel et la branche cervicale du fa- cial; les autres comprennent l'hypoglosse, la branche linguale du trifacial, et de nombreux filets du pneumo-gastrique et du glosso-pharyngien. 8 Glandes salivaires. À ce lieu se rappor- tent, au milieu et en haut la glande sub-linguale, latéralement la glande sous-maxillaire et les prolongements de la parotide, recouverts par le peaucier. o° Squelette. Cette région ne renferme, ! Planche 1, n° 14; planche 2, fig. 1; et planche 6. TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 35 à proprement parler, aucune portion du squelette osseux, le corps de la mâchoire et l'os hyoïde n’en formant que les limites Toutefois les connexions des différentes parties sont maintenues par trois aponévroses, l’une médiane ou sus-hyoïdienne, très- résistante, et deux latérales, trés-minces, les aponévroses mylo- hyoïdienne et cérato-glosse. Dans leur ensemble, les deux régions sus-hyoïdiennes, con- fondues sur le plan moyen, forment une surface trapézoïdale nettement déterminée. Dans l’aire chirurgicale inscrite entre le fer à cheval de la base de la mâchoire, l’os hyoïde et les muscles styliens, se pratiquent un grand nombre d'opérations qui ont pour cause principale les phlegmons, les abcès, les maladies des glandes salivaires, de la langue et du corps même de la mâchoire. RÉGION SOUS-HYOIDIENNE :. Situation, configuration, délimitation. Située de chaque côté à la partie antérieure et moyenne du cou, dont elle forme pres- que toute la hauteur, la mâchoire étant abaissée, elle est limitée en haut par l’os hyoïde, en bas par la fossette sus-sternale, et latéralement par le bord antérieur du sterno-mastoïdien, et forme un triangle isocèle très-allongé, qui a sa base à l’os hyoïde et son sommet au sternum. Proéminante dans l’homme adulte, elle offre à considérer de haut en bas, à l’extérieur : d’abord la saillie transversale de l’os hyoïde , au dessous, une dépression correspondant à la membrane thyro-hyoïdienne ; puis la saillie laryngée causée par le cartilage thyroïde, plus prononcée dans l’homme adulte que dans la femme et l’enfant. Plus bas existe le relief, plus ou moins considérable, formé par le corps thy- roide, dont le bord inférieur laisse une dépression correspon- dant à la trachée, qui constitue en bas la fossette sus-sternale. PARTIES CONSTITUANTES. 1° Peau. Mince, lisse, et glabre dans les deux sexes. 2° Couche sous-cutanée. Composée de trois feuil- lets : le premier cellulo-adipeux ; le second musculaire, formé par les fibres très-minces du peaucier ; et le troisième constitué par l’aponévrose cervicale. 3° Muscles. Sous le peaucier se pré- sentent, en deux plans superposés, les sterno et scapulo-hyoï- diens, puis les sterno et thyro-hyoïdiens et le crico-thyroïdien. Latéralement la portion laryngée est revêtue par le muscle constricteur inférieur du pharynx; profondément, derrière le tube laryngo-trachéal, se trouvent les muscles longs du cou. 4° Vaisseaux. De chaque côté du groupe sous-hyoïdien, entre lui et les attaches des scalènes, sont situés les sillons verticaux des gros vaisseaux , artère carotide primitive et veine jugulaire interne. Les vaisseaux propres de cette région sont les artères et veines thyroïdiennes; les supérieures se distribuent en avant du corps thyroïde, et les inférieures en arrière. Une particula- rité très-importante dans cette région, c’est le lacis veineux très- abondant que forment, au-devant de la trachée, les veines thy- roidiennes moyenne et inférieures, dont la lésion, si difficile à éviter, a de graves conséquences dans l'opération de la trachéo- tomie. Les lymphatiques, trés-nombreux, se composent des deux grands chapelets jugulaires sur les côtés, et au milieu de la trainée ganglionaire trachéale. 5° Werfs. Formés par un nombre considérable de filaments, les uns, superficiels et pro- fonds , appartiennent au plexus cervical; latéralement est le rameau descendant de la neuvième paire; au tube laryngo- trachéal appartiennent les nerfs laryngés du pneumo-gastrique ; et, derrière les gros vaisseaux, sont situés le tronc du même nerf, le filet de communication du grand sympathique, et le 1 Planche 1, n° 14; planche 2, fig. 1; et planche 6. nerf cardiaque supérieur. 6° Squelette. Comme dans la région précédente, la portion osseuse proprement dite est formée par les deux limites, l’os hyoïde et le sternum ; la fraction de sque- lette particulière à cette région est constituée par la cage fibro- cartilagineuse du larynx et de la trachée. Le triangle sous-hyoïdien, avec ses deux grands sillons laté- raux, est le siége de nombre d'opérations fort importantes : au milieu les incisions pour la laryngotomie, la trachéotomie, et les opérations auxquelles peuvent donner lieu les maladies du corps thyroïde; latéralement, dans les sillons verticaux, les incisions pour les abcès, les engorgements ganglionaires, et les ligatures des vaisseaux. RÉGION SUS-CLAVICUSAIRE :. Situation, configuration, délimitation. Située de chaque côté sur la partie latérale du cou, elle n’est bien circonscrite qu’en bas par le bord supérieur de la clavicule; partout ailleurs ses limites sont assez vagues, son étendue ne pouvant être déter- minée qu'arbitrairement. Sa forme générale est celle d’un triangle isocèle, dont la base est à la clavicule, et qui a pour côtés, en avant le relief du sterno-mastoidien, en arrière la saillie vague commencée en bas par le bord du trapèze, et con- tinuée par l’angulaire. L’aire triangulaire comprise entre ces trois lignes forme à l'extérieur une dépression très-prononcée en bas chez les sujets maigres, et qui constitue la fossette sus- claviculaire. Elle est occupée de bas en haut par les scalènes, et coupée obliquement au-dessus de la clavicule par le muscle scapulo-hyoïdien, dont la situation diagonale, séparant l’es- pace en deux triangles, modifie les procédés opératoires qui se pratiquent dans cette région, suivant que le muscle doit être relevé, abaissé ou coupé. PARYIES CONSTITUANTES. 1° Peau. Lisse, mince, et unie, peu adhérente en regard de la fossette sus-claviculaire. 2° Couche sous-cutanée., Elle se compose de trois feuillets : le tissu cellu- laire adipeux, le peaucier, et l’aponévrose cervicale supérieure. Plus profondément, le triangle inférieur omo-claviculaire est fortifié par le double feuillet réfléchi de l’aponévrose du ventre scapulaire de l’omoplat-hyoïdien tendu entre ce muscle et la clavicule. 3° Muscles. En avant le sterno-mastoïdien, en arrière l'extrémité inférieure du trapèze et le bord cervical de l’angu- laire, au milieu les deux scalènes. La considération la plus im- portante qui se rapporte à ces muscles consiste dans les trois petits triangles parallèles qu'ils inscrivent au-dessus de la cla- vicule : en avant, celui compris entre les attaches du sterno- mastoïdien, qui répond profondément aux gros vaisseaux du cou; au milieu, l’écartement des deux scalènes qui donne pas- sage à l’artère sous-clavière et au plexus brachial ; en arrière, le triangle renfermé entre le scalène postérieur et le trapèze. C’est donc de l’appréciation exacte de la position relative de ces trois intervalles que résulte la direction précise des incisions qui ont pour objet de découvrir les différents vaisseaux. 4° Vaisseaux. Le triangle sus-claviculaire est, sous ce rapport, l’une des régions les plus intéressantes, et où s’exercent le plus grand nombre d’opérations. Derrière le sterno-mastoidien sont comprises l'artère carotide primitive et la veine jugulaire interne à sa jonction avec la sous-clavière. Transversalement à la direc- tion de ce muscle existe l’arcade formée par les vaisseaux sous- claviers, la veine placée entre l’extrémité sternale de la clavi- cule et l’attache du scalène antérieur, l’artèré située entre les ! Planche 1, n° 46; planche 2, fig, 4; et planche 6. ” ANATOMIE CHIRURGICALE. scalènes, d’où elle ressort sur la première côte pour passer sous la clavicule. La situation des gros vaisseaux détermine celle des branches secondaires. En dedans du scalène antérieur naissent les artères vertébrale, intercostale supérieure, mam- maire interne, thyroiïdienne inférieure et scapulaire supérieure; ordinairement, entre les scalènes est l’origine des artères sca- pulaire postérieure et cervicale antérieure. Toutes ces artères sont accompagnées de veines, dont les terminaisons sont dif- férentes, mais qui toutes traversent le triangle sus-claviculaire; enfin, en plan superficiel descend verticalement la jugulaire externe, dont la situation gêne souvent dans les incisions. Les lymphatiques très-nombreux de cette région se composent de la réunion des chapelets jugulaire et sous-clavier, qui donnent naissance au tronc brachio-céphalique. À gauche, sous le sterno- mastoidien, est la terminaison du canal thoracique. 5° Werfs. En très-grand nombre, ils se rapportent à plusieurs origines : (a) les rameaux du plexus cervical, situés en majeurepartie sous le sterno-mastoidien , et dont font partie de nombreux filets descendants qu'il est presque impossible de ne pas léser dans les opérations; (b) les paires cervicales composant le plexus brachial, qui sortent avec l'artère sous-clavière entre les sca- lènes, pour se diriger sous la clavicule; (c) le nerf diaphragma- tique, qui descend sur le scalène antérieur, et dont la situation est importante à reconnaître pour ne pas le léser; (d) enfin, dans le sillon des gros vaisseaux, le pneumo-gastrique, le grand sympathique, le ganglion cervical inférieur, et les nombreux filets cardiaques. 6° Squelette. Il se compose principalement de la clavicule et de la première côte, dont l’écartement donne passage aux vaisseaux sous-claviers et aux nerfs du plexus brachial. L’artère correspond au milieu de la convexité de la clavicule, les nerfs sont placés en dehors, et la veine en bas et en dedans, où elle continue à être recouverte par la clavicule jusqu’à sa jonction avec la jugulaire interne. La région sus-claviculaire peut être le siége de lipômes ou de diverses tumeurs dont on doive faire l’ablation ; mais les opé- rations les plus ordinaires et les plus graves que l'on y pra- tique sont les ligatures des artères dans le cas d’anévrisme ou de lésions traumatiques. A la limite inférieure de cette région la clavicule est sujette aux fractures et aux luxations. RÉGION CERVICALE POSTÉRIEURE ". Situation, configuralion, délimitation. Formée par la partie postérieure du cou constituant la nuque, elle se compose de la masse des muscles extenseurs de la tête, limitée en haut par la bosse occipitale externe et la ligne courbe supérieure, en bas par le bord supérieur de l’omoplate, latéralement par la région sus-claviculaire et la ligne osseuse en fer à cheval, qui a pour centre l'articulation acromio-claviculaire. A l'extérieur la nuque est partagée par le sillon vertical qui en sépare les deux moitiés. À la bosse occipitale correspond intérieurement le confluent des sinus; au dessous est une fossette intermé- diaire des complexus, où l’on pose des cautères. Un peu plus bas se prononce la saillie de la vertèbre axis, au-dessus de la- quelle l'intervalle correspondant aux deux premières vertèbres expose aux lésions traumatiques de la moëlle. Dans l’espace intermédiaire jusqu’à la vertèbre proéminente, les apophyses épineuses sont peu sensibles en dehors; c’est dans la partie moyenne de la nuque que l’on pratique ordinairement les sétons. PARTIES CONSTITUANTES. 1° Peau. D'une épaisseur considé- ! Planche 1, n° 17; et planche 10, fig. 4. rable, comme en général à la partie postérieure du tronc, sa texture est fibreuse et peu vasculaire, circonstance qui explique la rareté des exanthèmes cutanés en ce point, et, au contraire, la fréquence des inflammations avec étranglement, telles que le furoncle et l’anthrax. Recouverte par les cheveux à la partie supérieure, elle est glabre inférieurement. 2° Couche celluleuse sous-cutanée. Dense et très-adhérente à la peau et au ligament cervical avec lequel elle se confond, elle est, dans l'érysipèle phlegmoneux, le siége d’infiltrations qui gagnent facilement en profondeur, vu la résistance de la peau. 3° 4ponévrose. Elle ne forme point une couche isolée, et ne se compose en fait que de la réunion des enveloppes fibro-celluleuses des muscles su- perficiels. Sur le sillon moyen, le ligament cervical, de nature fibro-celluleuse, forme une cloison de séparation entre les deux côtés. 4° Muscles. Ce sont les extenuseurs de la tête et du cou, logés dans les deux gouttières en quart de cercle, comprises entre les apophyses épineuses et le ligament cervical sur le plan moyen, et la masse apophysaire sur le plan latéral. Ces mus- cles sont, d’arrière en avant : le trapèze, le splénius, les deux complexus, les demi-épineux du cou et du dos, le transver- saire épineux, et les petits droits et obliques postérieurs de la tête. 5° Vaisseaux. En petit nombre, ils se composent en haut des branches occipitales, inférieurement de quelques branches des scapulaires, et dans la hauteur du cou des vaisseaux cer- vicaux postérieurs et des petits rameaux des vertébraux. Outre les veines satellites des artères, il existe, en veines suraumé- raires, la jugulaire postérieure et le réseau vertébral postérieur. 6° Nerfs. Ils sont fournis par les branches postérieures des paires cervicales et le nerf spinal. Les plus nombreux, émanés du sous-occipital et du plexus cervical, forment une couche entre le complexus et les muscles profonds. 7° Squelette. 11 se compose de la moitié inférieure de l’occipital et des sept ver- tèbres cervicales. L'occipital est parfois le siége de fractures, et, comme tous les os du crâne, de nécroses et de perforations produites par les fongus de la dure-mère. Les masses posté- rieures des vertèbres sont quelquefois le siége de fractures mortelles; mais l'accident le plus commun et le plus inévita- blement grave est la luxation de l’apophyse odontoide de l'axis. THORAX. Au thorax se rapportent cinq régions : deux médianes, les régions sternale et diaphragmatique ; et trois latérales, les ré- gions »#ammaire, dorsale et costale. RÉGION STERNALE :. Situation, configuration, délimitation. Située à la partie moyenne et supérieure du thorax, en regard du sternum et des cartilages des côtes, elle est limitée en haut par la fossette sus-sternale et les articulations sterno-claviculaires, en bas par la ligne courbe des cartilages costaux ; latéralement elle ne peut être indiquée que arbitrairement par la ligne oblique que constitue dans le squelette la succession des articulations chondro-costales. À l'extérieur elle présente en haut la saillie de la soudure des deux premières pièces du sternum, et infé- rieurement la fossette xyphoïdienne; dans toute sa hauteur elle forme une dépression verticale, limitée par les attaches des deux muscles pectoraux. ! Planche 1, n° 18, TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 37 PARTIES CONSTITUANTES. Peau. Lisse, glabre, et fortement adhérente au milieu. Couche sous-cutanée. Très-vasculaire, et doublée par un tissu fibreux formé de chaque côté par les ex- pansions aponévrotiques des deux muscles pectoraux ; au des- sous est le périoste du sternum, et enfin l'os doublé à sa face interne par les deux muscles triangulaires. Cette face corres- pond à l’écartement du médiastin antérieur , dont les feuillets se réfléchissent de chaque côté sur le sternum. Latéralement se présentent de chaque côté l’extrémité des muscles grands pec- toraux, les cartilages costaux et l'extrémité, aponévrotique en ce point, des muscles intercostaux doublés en dedans par le feuillet fibreux sous-pleural et la plèvre. Les vaisseaux sont très-nombreux : verticalement, derrière les articulations chon- dro-sternales, rampent les artères mammaires internes, flan- quées de leurs deux veines satellites, qui s’anastomosent de chaque côté entre elles et avec les extrémités des artères inter- costales. Les nerfs sont également les extrémités des intercos- taux. Le squelette est constitué par le sternum et son appendice, et par les cartilages costaux, La région sternale n'offre en général d’autre opération que la trépanation de l'os dans le cas de carie ou d’abcès profond du médiastin antérieur. RÉGION DIAPHRAGMATIQUE :. Situation, configuration, délimitation. Sous la dénomina- tion de région diaphragmatique se trouve comprise la zône horizontale du tronc formée par les cartilages des côtes aster- nales, correspondant profondément à la cloison du diaphragme. Confondue latéralement avec les hypochondres, elle est limitée en bas par les deux lignes déclives des bords cartilagineux à partir de l’appendice xiphoïde, entre lesquelles existe un écar- tement en voûte, qui circonscrit l’épigastre. Supérieurement cette région ne peut être déterminée que par une ligne fictive qui, de l’appendice xiphoïde, passe transversalement au-dessous des muscles pectoraux, indiquant à l'extérieur la double vous- sure du diaphragme au dedans. En arrière la région diaphrag- matique est indiquée par la ligne des deux dernières côtes. 0 PARTIES CONSTITUANTES. Cette région n’étant constituée qu'au point de vue de la cloison de séparation de la grande cavité thoraco-abdominale, qui, outre quelques maladies spéciales, a principalement pour effet de tracer les délimitations fonction- nelles et pathologiques entre les viscères thoraciques et abdo- minaux, les parties composantes, sauf le diaphragme lui-même, n'ayant pas une grande importance en anatomie, il nous suffit d'en présenter une rapide énumération. Aucun caractère, quant aux parties molles, n'indique au dehors la transition entre la poitrine et l'abdomen. La peau n’offre rien de remarquable; elle est, comme partout, mince en avant, épaisse en arrière. La couche sous-cutanée, comme dans toute l'enveloppe du tronc, est chargée d’une quantité assez considérable de graisse. Les zauscles sont les digitations terminales du grand dentelé et les premières digitations du grand oblique abdominal, outre les intercostaux. Les vaisseaux et les xer/fs sont également fournis par les intercostaux et les vaisseaux mammaires internes. Le squelette est formé par les cartilages asternaux. Mais la particularité la plus importante est l’existence à l’intérieur de la cloison du diaphragme. La région diaphragmatique, à part les fractures des cartilages et les accidents traumatiques, offre peu d'applications aux ma- 1 Planche 1, n° 20. Tv nœuvres chirurgicales, mais elle joue un rôle considérable dans les efforts tentés par la nature pour ouvrir une issue au dehors aux corps étrangers et aux produits morbides. RÉGION MAMMAIRE!. Situation, configuration, délimitation. Située à la partie la- térale et antérieure de la poitrine, inscrite de haut en bas entre la clavicule et la région diapbragmatique, et de dedans en dehors entre les régions sternale et sous-claviculaire, son étendue est représentée par la masse du muscle grand pectoral, sur laquelle s'applique la glande mammaire dans la femme. PARTIES CONSTITUANTES. 1° Peau. Lisse, fine, principalement chez la femme, elle est caractérisée dans les deux sexes par la présence du mamelon, situé en bas et en dehors, près du bord axillaire du grand pectoral. Le mamelon lui-même se compose d'un petit appendice demi-ovoïde, qui surmonte une base ou aréole aplatie et circulaire, d’un pouce de diamètre ; sa texture est spongieuse et érectile, sa couleur rosée. Cet organe, doué d’une vive sensibilité, est dans la femme le sommet de conver- gence des vaisseaux galactophores, dont les nombreux orifices viennent s’ouvrir à sa surface ; il renferme dans sa portion aréolaire des follicules sébacés. 2° Couche sous-cutanée. Elle est remarquable dans les deux sexes par l'épaisseur du tissu adi- peux qui s'y rencontre. 3° Vaësseauæ. Ce sont principalement les thoraciques externes longs et courts, auxquels se joignent des branches de terminaison des intercostaux. Ces vaisseaux n’ont qu'un assez faible volume dans l’état normal, mais leur calibre s’augmentant beaucoup dans les maladies de la glande mammaire, les moindres rameaux sont susceptibles de donner lieu à des hémorrhagies graves. Les veines principales sont sa- tellites des artères; mais dans les cas morbides les veinules cu- tanées chez la femme acquérant un grand volume, se déve- loppent fréquemment en lacis variqueux, qui donnent au sein un aspect bleuâtre et marbré. Les vaisseaux lymphatiques, en petit nombre chez l’homme, sont peu apparents dans la femme vierge, mais ilsse dilatent pendant la lactation ou dans les affec- tions morbides de la glande mammaire. 4° Verfs. Les plus su- perficiels sont fournis par les rameaux sus-claviculaires du plexus cervical, auxquels se joignent les derniers filets des in- tercostaux et des thoraciques. Ce sont les branches thoraciques elles-mêmes qui vont se distribuer à la glande mammaire. 5° Glande mammaire. À peine rudimentaire chez l’homme, cet organe dans la femme forme une masse demi-sphérique, iné- gale, granulée, située sous le pannicule adipeux au-devant du muscle grand pectoral, sur l’aponévrose duquel elle s'applique par une surface plano-concave. Assez vaguement circonscrite dans son contour à sa base, elle se prolonge ordinairement un peu plus du côté de l’aisselle. Ce manque de limites précises, qui tient à l'absence d’une enveloppe fibreuse spéciale, est la véritable cause de l'extension par continuité, dans le tissu cel- lulaire, des affections cancéreuses , qui a si souvent pour effet la repullulation de la maladie après une première ablation; d’où le précepte si important pour le succès de l'opération, d’empor- ter plutôt plus que moins, sans même respecter le muscle grand pectoral et les trainées lymphatiques qui vont aux ganglions de l’aisselle. 6° Squelette. I est formé, pour cette région, par l'arc osseux antérieur des côtes, de la seconde à la sixième. La région mammaire peut être le siége d’une multitude de petites opérations communes à toute la surface de la peau; 1 Planche 1, n° 19; et planche 6. 10 38 ANATOMIE CHIRURGICALE. mais celles qui lui sont particulières sont nécessitées par les ac- cidents traumatiques, plus communs chez l’homme, et surtout, dans la femme, par les nombreuses maladies de la glande mammaire. RÉGION DORSALE !. Situation, configuration, délimitation. Située de chaque côté à la partie médiane et postérieure du dos, séparée de sa congénère par le grand sillon vertical, au fond duquel se dis- tingue la saillie des apophyses épineuses, chacune des régions dorsales, convexe de haut en bas et en travers, est représentée par la saillie du sacro-spinal et de ses annexes qui remplissent les gouttières vertébrales. La peau y est épaisse et rude, comme dans toute la face postérieure, et fortement adhérente au mi- lieu à la suture des aponévroses avec le ligament sur-épineux. Les muscles sont : en plan superficiel, le trapèze et le grand dorsal ; en plan profond, le sacro-spinal et ses annexes. Les vaisseaux et les nerfs sont fournis par les branches posté- rieures des intercostaux. La région dorsale ne se distingue au point de vue chirurgi- cal que par rapport aux fractures des apophyses épineuses ou des lames vertébrales. Sous tout autre aspect, sa valeur est pour ainsi dire négative, eu égard aux accidents et aux opérations, en raison du coussin protecteur épais que forment les muscles tendineux de cette région, appliqués eux-mêmes sur la carapace ostéo-fibreuse formée par les arcs postérieurs des vertébres et des côtes, et par leurs appareils ligamenteux. RÉGION COSTALE?. Situation, configuration, délimitation. Sous la dénomination de région costale on a coutume de décrire cette vaste étendue latérale du thorax située de haut en bas entre les régions axil- laire et diaphragmatique, et d’avant en arrière entre les régions mammaire et dorsale. Entre les sillons du grand pectoral et du sacro-spinal, qui forment les deux limites suivant le diamètre transversal, on distingue à l’extérieur : 1° en avant, le triangle axillaire compris entre les bords adjacents du grand pectoral et du grand dorsal, et coupé diagonalement par la saillie des lan- guettes et des digitations du grand dentelé et du grand oblique abdominal ; 2° en arrière, la vaste surface triangulaire lisse du grand dorsal qui est sillonnée dans les sujets maigres par les saillies obliques des côtes et les dépressions intermédiaires. La peau, lisse et fine en avant, devient épaisse et rugueuse en arrière ; elle n’adhère au feuillet fibro-celluleux des muscles que par un tissu cellulaire assez lâche, et qui permet une grande mobilité aux téguments. La couche musculaire, après le grand dentelé et le grand dorsal déjà indiqués, ne se com- pose plus que des deux plans des intercostaux. Les vaisseaux sont fournis en avant, en plan superficiel, par les thoraciques longs, dont la direction est verticale, et en plan profond, dans toute l'étendue, par les branches obliques ou transversales des intercostaux. Les /ymphatiques et les nerfs se composent éga- lement de rameaux thoraciques et intercostaux. Le squelette est formé par les côtes, de la troisième ou quatrième à la hui- tième. Le plan costal, complété par les petits faisceaux apo- névrotiques des muscles intermédiaires, est doublé en dedans par le feuillet sous-pleural et par la plèvre pariétale. 1 Planche 1, n° 21. 2Planche 1, n° 22, La région costale, dans les divers points de son étendue, a une grande importance en chirurgie relativement à la proximité des organes thoraciques, dont elle forme la paroi. Parmi les accidents chirurgicaux, les plus communs sont: 1° les fractures des côtes, dont les fragments ou les esquilles peuvent donner lieu à des lésions profondes; 2° les plaies par divers instru- ments ou par des projectiles, dont la gravité diffère suivant qu’elles sont ou non pénétrantes. Quant aux opérations qui se pratiquent sur les parois de la poitrine, la plus formidable est l’'empyème, dont le lieu d'élection est souvent si difficile à déterminer pour chaque cas particulier. Mais, en outre, les pa- rois de la poitrine sont le siége de fréquentes opérations néces- sitées par leurs propres maladies, les phlegmons, les abcès, l’anthrax, les diverses tumeurs; dans les affections thoraciques, on y applique fréquemment des cautères, des moxas, et quel- quefois même des sétons, ABDOMEN. Aux parois de la cavité abdominale se rapportent sept ré- gions, dont, en avant, trois impaires, les régions épigastrique, ombilicale et hypogastrique; et quatre qui sont paires ou laté- rales, les régions kypochondrale ; ilio-costale et inguino-abdo- minale, et, en arrière, la région lombaire. La surface abdomi- nale est disposée en trois zônes transversales, supérieure, moyenne et inférieure, dont chacune renferme trois régions, une médiane et deux latérales. 1° ZÔNE SUPÉRIEURE OU THORACO-ÉPIGASTRIQUÉ. Elle est bornée en haut par les lignes déclives des cartilages costaux ; en bas par la ligne transversale de flexion sus-ombili- cale. RÉGION ÉPIGASTRIQUE*. Situation, configuration, délimitation. Située verticalement de chaque côté du plan moyen, à la partie supérieure de l’ab- domen, séparée de sa congénère par le sillon médian de la ligne blanche, elle s'étend de la fossette xiphoïdienne à la première ligne transversale d’intersection du muscle sterno-pubien, li- mitée en dehors par le bord externe de ce muscle et par la ligne oblique du rebord cartilagineux des côtes. A l'extérieur cette région forme deux saillies latérales, comprises entre trois sillons verticaux, un médian et deux latéraux ; elle est excavée chez les sujets qui ont le thorax bombé et le ventre plat, et saillante, au contraire, chez les sujets obèses et dans l’état de plénitude de l’estomac. Parties consriTuAnTtEs, 1° Peau. Lisse, fine et très-sensible, elle est le siége habituel des saignées locales et des diverses applications topiques dans les congestions des organes thora- ciques et abdominaux. 2° Couche sous-cutanée. D'une texture assez dense, elle s’imprègne néanmoins d’une grande quantité de tissu adipeux. 3° Couche musculaire. Elle est formée seule- ment par les deux faisceaux supérieurs des muscles sterno-pu- biens, engainés dans la duplicature aponévrotique des grands muscles larges, disposée par deux feuillets doubles, un sur chaque face : en avant, l’aponévrose du grand oblique et le feuillet antérieur du petit; en arrière, le feuillet postérieur du petit oblique et celui du transverse. Sur le plan moyen, la su- ture entrecroisée des fibres des quatre aponévroses qui passent d’un côté à l’autre, constitue la ligne blanche, L’éraillement 1 Planche 1, n° 23: TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 39 de cette aponévrose au-dessous de l’appendice xiphoïde, où l’écartement des muscles est le plus considérable, donne lieu à la hernie épigastrique, formée ordinairement par le pince- ment en repli d’une petite portion de l’estomac. Dans les cas où l'éraillement a une grande étendue à la partie inférieure de l’épi- gastre, Lapeyronie a vu la hernie formée par le côlon transverse. Enfin , il n’est pas rare qu'elle soit constituée par un appen- dice graisseux et épiploïque, que son volume croissant rend irréductible. 4° f'aisseaux. Les artères et veines de cette double région sont les branches terminales des mammaires internes et des épigastriques, qui s’anastomosent les unes avec les autres par inosculation, et latéralement avec les dernières branches in- tercostales. Les lymphatiqües, en un ou deux rameaux, accom- pagnent les troncs sanguins ascendants et descendants. 5° Werfs. Fournis par les filaments des derniers intercostaux, leur petit nombre ne semble pas en proportion avec l’extrême sensibilité de cette région, 6° Squelette. 11 n'existe rien qui puisse le re- présenter que l’appendice xiphoïde et la ligne blanche. La région épigastrique est le lieu le plus habituel où vien- nent saillir sous la peau les abcès par congestion formés dans le médiastin, et quelquefois aussi les abcès du foie. Son impor- tance est beaucoup plus grande en médecine qu’en chirurgie ; les douleurs profondes qui s’y rapportent sont l’un des signes les plus communs des inflammations de l'estomac et du duo- dénum. Dans certains états de plénitude, elle offre des batte- ments artériels attribués à l'aorte ou au tronc cœliaque, mais dont cependant le siége réel et surtout la cause laissent encore beaucoup d’obscurité. Les plaies accidentelles, assez communes dans cette région, sont difficiles à réunir; en raison de la saillie des cartilages costaux, de la dépression et de la mobilité des parties molles. RÉGION HYPOCHONDRALE :. Situation, configuration, délimitation. Logée profondément de chaque côté, sous le rebord des côtes asternales et de leurs cartilages, dans les deux voussures du diaphragme, chacune de ces régions constitue la cavité de l’hypochondre droit ou gauche. Établis seulement en vue des viscères qu'ils rénfer- ment, les hypochondres ne peuvent être déterminés dans leurs limites à l’extérieur, où ils se confondent avec les régions cos- tale et diaphragmatique. A l’intérieur, c’est-à-dire dans la ca- vité abdominale dont ils forment la partie supérieure, ils sont bornés en haut par le diaphragme; l’hypochondre droit est rempli par le foie; l’hypochondre gauche, par l'estomac et la rate; en bas, il n’y a plus de délimitation possible. Les parois formant les régions hypochondrales nous sont déjà connues ; elles se composent au-dessous de la peau, de l'extrémité supé- rieure du grand oblique, qui revêt la ceinture abdominale des côtes, et, plus bas, du même muscle recouvrant les attaches chondrales du petit oblique et du transverse. L'hypochondre gauche est le siége le plus habituel des éventrations donnant lieu aux hernies stomacales ; à la surface de l’hypochondre droit viennent s'ouvrir le plus fréquemment les abcès profonds du foie, 2° ZÔNE MOYENNE OU MÉSOGASTRIQUE. Elle se renferme entre deux lignes fictives transversales : l’une, sus-ombilicale, passant au-dessous du rebord des côtes; l’autre, sous-ombilicale, étendue de l’une à l’autre crête iliaque:; entre ces deux lignes est celle indiquée par la flexion du tronc, 1 Planche 1, no 24, RÉGION OMBILICALE *. Situation, configuration, délimitation. De forme rectangu- Jaire, elle est inscrite de haut en bas entre les deux lignes précitées, limitée latéralement par les deux sillons externes des muscles sternopubiens, et partagée au milieu par le sillon ver- tical médian. Saillante chez l'enfant et chez le sujet obèse, elle est déprimée au milieu par l’enfoncement que détermine la cicatrice ombilicale. La peau, lisse et couverte de quelques poils dans l’homme adulte, est garnie de follicules sébacés au pourtour de l’anneau ombilical. La couche sous-cutance se charge, dans les sujets obèses, d’une quantité considérable de graisse. La couche mus- culaire est formée, comme à la région épigastrique, par le muscle sterno-pubien, encastré dans sa quadruple enveloppe fibreuse ; la suture aponévrotique de la ligne blanche, plus large en ce lieu par l’écartement des muscles sterno-pubiens en regard de l’anneau, prend une forme rhomboïdale très- allongée de haut en bas. Cet élargissement de l’aponévrose est la première cause prédisposante des éraillements donnant lieu à la hernie dite ombilicale, quoique étrangère à l’anneau, à laquelle sont sujets les individus qui ont éprouvé des dilata- tions considérables de la paroi abdominale. L’anneau ombilical lui-même présente une texture différente, suivant les couches des tissus superposés. A la peau, la cicatrice a l'aspect d’un nœud qui adhère très-intimement à l’aponévrose sous-jacente par un prolongement fibreux ; quant à l’aponévrose elle-même, elle présente un foramen quadrilatère rempli par le prolonge- ment dont nous avons parlé, et dont les bords, unis fortement à ce dernier, sont formés par quatre faisceaux entrecroisés. La grande résistance de l’anneau ombilical explique l’impos- sibilité des hernies au travers de cet orifice quand la cicatri- sation en a été opérée : aussi la hernie véritablement ombili- cale est-elle toujours congéniale, En dehors des muscles droits, les éraillements aponévrotiques qui surviennent après la gros- sesse et l’ascite donnent lieu aux hernies dites ventrales, moins communes que les précédentes. RÉGION ILIO-COSTALE ?. Situation, configuration, délimitation. Comprise de haut eri bas entre la ligne sous-ombilicale et la crête iliaque, cette ré- gion, qui constitue le flanc, est limitée transversalement entre les deux sillons verticaux du sterno-pubien en avant, et de la masse du sacro-spinal en arrière. Étranglée au contour, elle forme l’adossement des deux cônes tronqués du thorax et du bassin, qui constitue le mince de la taille, indiquant la ligne transversale de flexion du tronc. La peau n'offre rien de remarquable que ses dégradations d'épaisseur d’arrière en avant, et l’abondance du pannicule adipeux sous-cutané commun aux téguments de l'abdomen, Dans la portion antérieure commence, à la hauteur de l’om- bilic, l’épaississement du fascia superficialis, qui augmente graduellement en descendant vers le pli inguinal, La couche musculaire est constituée en arrière par le grand dorsal et son aponévrose, et plus profondément par le petit dentelé posté- rieur ; en avant et sur le côté, par les trois muscles larges de l'abdomen, les grand et petit obliques et le transverse, dont les aponévroses s'unissent à chaque extrémité, et se séparent 1 Planche 4, n° 25, ? Planche 1, no 26; et planche 5, 10 ANATOMIE CHIRURGICALE. au delà, pour former en avant la gaine à deux feuillets doubles du muscle grand droit, et en arrière, les deux gaînes du sacro- spinal et du carré des lombes, renfermés entre les trois feuillets de l’aponévrose postérieure, dite du transverse. Inférieure- ment, en arrière, entre les bords du grand oblique et du grand dorsal et le sommet de la crête iliaque, existe un espace trian- gulaire, qui n’est formé que par les aponévroses. Profondé- ment, toute la surface ilio-costale est tapissée par le feuillet fibreux sous-pleural et par le feuillet pariétal du péritoine. Les vaisseaux sanguins sont les branches antérieures des artères et veines lombaires, qui parcourent en direction diagonale le contour du tronc; il s'y joint les deux branches abdominales des vaisseaux circonflexes iliaques, qui montent verticalement de la crête du bassin vers la dernière côte, intermédiaires entre les vaisseaux lombaires et épigastriques, avec lesquels ils s’anas- tomosent. Les nerfs sont les branches antérieures lombaires qui accompagnent d’abord les vaisseaux du même nom, se conti- nuent au delà jusque vers le plan moyen, et plus bas envoient des filets aux téguments de la ceinture pelvienne. Le squelette est représenté, dans la région ilio-costale, à ses extrémités, par les deux dernières côtes et le ligament cintré pour la supérieure, et par la crête iliaque pour l’inférieure ; au milieu, seulement en arrière, par la suture des aponévroses du transverse. La région ilio-costale, comme toute la surface des parois abdominales, est souvent le siége de blessures dont la parfaite réunion est assez difficile à obtenir, vu la direction inverse ou oblique des divers plans de fibres musculaires. Sous le rebord costal s'ouvrent fréquemment des abcès par congestion ; mais le lieu de sa surface le plus important en chirurgie est le triangle aponévrotique postérieur, dit triangle de I.-L. Petit, devenu célèbre par la hernie que ce grand chirurgien y a observée. Le peu d'épaisseur des parties molles en ce point, où la cavité ab- dominale n’est séparée de la couche sous-cutanée que par des aponévroses, a fait proposer"ce trajet pour pénétrer dans l'abdomen, soit pour l'extraction des calculs rénaux (Verdier), qui, dans certains cas, s’y sont engagés d'eux-mêmes, soit pour la formation d’un anus artificiel chez les nouveaux-nés, dont le rectum est imperforé (Callisen). RÉGION LOMPAIRE :. Situation, configuration, délimitation, Située à la partie pos- térieure et inférieure du tronc, de forme rectangulaire vertica- lement, elle est limitée de haut en bas par la douzième côte et une ligne étendue en travers de l’une à l’autre crête iliaque; et, horizontalement elle est comprise entre les deux sillons ver- ticaux des bords externes des sacro-spinaux, et séparée en deux moitiés par le sillon lombaire médian, A l'extérieur, les deux régions lombaires latérales, concaves de haut en bas, forment en travers une saillie verticale considérable, déterminée par le relief des muscles. La peau, très-épaisse, est coupée de rides transversales au milieu de cette région, correspondant au pli de l'extension du tronc. La couche celluleuse sous-cutanée, de texture fibreuse et très-adhérente dans le sillon vertébral, où elle adhère très- intimement au ligament sur-épineux, est assez lâche en dehors où elle se charge d’une grande quantité de graisse, à mesure qu'elle s'approche de la région ilio-costale. La couche muscu- laire et aponévrotique est très-épaisse. On y trouve d’arrière en avant, par plans superposés, 1° l’aponévrose du grand dorsal ; 2° celle du petit oblique, ou le feuillet postérieur du transverse, 4 Pianche 1, n° 27; et planche 5. qui se confond à sa partie supérieure avec celui du petit den- telé postérieur et inférieur; 3° l’aponévrose lombo-iliaque, forte lame fibreuse d'insertion de la masse du sacro-spinal ; 4° l'épaisseur du sacro-spinal; 5° le feuillet moyen très-résis- tant de l’aponévrose du transverse, fixé par des faisceaux convergents au sommet des apophyses transverses lombaires ; 6° l'épaisseur du muscle carré des lombes ; 7° enfin, le feuillet antérieur de l’aponévrose du transverse, dont la suture avec le précédent sur la douzième côte, constitue le ligament cintré. Les vaisseaux et les nerfs sont fournis par les lombaires dont les branches postérieures se distribuent dans la masse du sacro- spinal, les muscles superficiels et la peau, et dont les branches de continuation longent l’aponévrose moyenne du transverse pour gagner les parois de l'abdomen ou du bassin. Au-devant du carré des lombes, dans la gouttière vertébrale et dans l'épaisseur du psoas, est logé le plexus lombaire, formé par les branches antérieures des nerfs du même nom. Le squelette est constitué par les cinq vertèbres lombaires, dont les apophyses transverses élargissent la surface osseuse, que continue par sa résistance le feuillet moyen de l’aponévrose du transverse. 3° ZÔNE INFÉRIEURE OU PELVIENNE. , Limitée en haut par la ligne sus-ombilicale, elle comprend trois régions appartenant à la paroi antérieure de l'abdomen : au milieu, la région kypogastrique, et de chaque côté la région inguino-abdominale. RÉGION HYPOGASTRIQUE :. Situation, configuration, délimitation. Située à la partie moyenne et inférieure de la paroi abdominale antérieure, où elle constitue l'hypogastre proprement dit, de forme triangu- laire de haut en bas, elle s'étend de la ligne sous-ombilicale aux pubis, au-devant de l'extrémité inférieure des muscles grands droits, dont elle indique à l'extérieur, dans les sujets maigres, la double saillie, entre le sillon médian de la ligne blanche et les sillons latéraux indiquant les bords externes des deux muscles. : PARTIES CONSTITUANTES. 1° Peau. Lisse, unie et garnie au mi- lieu de poils dont l’abondance augmente en s’approchant du pénil. 2° Couche sous-cutanée. Elle est formée par le fascia su- perficialis qui, dans les sujets gras ou seulement d’un médiocre embonpoint, se dispose en deux plans, l’un formé par la dis- tension des mailles les plus superficielles, remplies par une grande quantité de tissu adipeux, et constituant le pannicule sous-cutané; l’autre, plus profond, également imprégné de graisse, mais où néanmoins la texture aréolaire du fascia super- ficialis est plus apparente. 3° Couche musculaire. D'avant en arrière, on y trouve : (a) l’aponévrose du grand oblique dou- blée par le feuillet antérieur de celle du petit oblique, et, en bas, celui du transverse, tous trois formant l’enveloppe anté- rieure du muscle sterno-pubien ; (b) l’extrémité inférieure du sterno -pubien lui-même, et le pyramidal ou tenseur de la ligne blanche; (c) en arrière, le double feuillet postérieur aponévro- tique qui cesse à un pouce et demi au-dessous de l’ombilic ; en bas la surface musculaire n’est plus tapissée que par le feuillet cellulo-fibreux sous-péritonéal, que double le péri- toine. Entre ces deux derniers feuillets, monte verticalement l'ouraque, flanqué latéralement des deux artères ombilicales fœtales, tous trois convertis, après la naissance, en des cordons ligamenteux. 1 Planche 1, n° 28; et planches 4, 7, 8. TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. mA Sur le plan moyen se continue la suture des aponévroses formant la ligne blanche; sa largeur diminue de l’anneau om- bilical aux pubis, où, par le rapprochement des muscles, elle se transforme en une cloison antéro-postérieure, sur les faces latérales de laquelle s’insérent les muscles pyramidaux. Infé- rieurement elle s'attache de chaque côté sur les pubis par une expansion triangulaire. 4° Vaisseaux sanguins. Les artères et veines sous-cutanées sont fournies par les inguino-abdominales ou tégumentaires et par les honteuses externes ; les artères et veines profondes sont les épigastriques, qui montent vertica- lement derrière le muscle sterno-pubien dans sa gaîne. 5° Les nerfs proviennent des branches antérieures des lombaires. À cette portion de la paroi abdominale correspondent, en arrière, dans les deux sexes, l’intestin grêle, le grand épiploon, et le sommet de la vessie, qui, dans un état de distension exa- gérée, peut remonter jusqu’au voisinage de l’ombilic; chez la femme, à cette paroi correspond aussi médiatement l'utérus. La région hypogastrique est le siége de la cystotomie sus-pu- bienne. Il n’est pas rare, après les fortes distensions abdomi- nales, que la ligne blanche, malgré son étroitesse normale, ne vienne à s’élargir et à s’érailler, en donnant lieu à des hernies ventrales formées dans certains cas par l’intestin et l’épiploon, ou même par la vessie ou l'utérus. (Rousset, Ruysch.) RÉGION INGUINO-ABDOMINALE :. Situation, configuration, délimitation. Située de chaque côté de la précédente, sa forme est celle d’un triangle qui a pour base la ligne sous-ombilicale, et dont les lignes concaves des côtés sont formées en dedans par le sillon du bord externe du muscle sterno-pubien, et en dehors par le pli inguinal corres- pondant profondément au ligament de Poupart. Toutefois, en raison de son importance, nous considérerons plus loin le pli inguinal en lui-même comme une région particulière. PARTIES CONSTITUANTES. 1° Peau. Lisse et fine, garnie de fol- licules sébacés au voisinage de laine et du pubis, couverte de quelques poils dans l’homme, elle est généralement glabre dans la femme, coupée de rides transversales et de vergetures chez celle qui a eu des enfants. 2° Couche sous-cutanée. Ses carac- tères sont les mêmes et encore plus prononcés qu’à la région précédente. Le pannicule adipeux y est très-abondant, et le fascia superficialis, à partir de l’ombilic, augmente graduelle- ment d'épaisseur jusque vers le pli inguinal. 3° Couche muscu- laire. On y trouve d’arrière en avant : (a) l’aponévrose du grand oblique, disposée par bandelettes concaves, qui s'étendent des fibres musculaires à la ligne blanche et aux pubis. Au-dessus du pli de laine, cette aponévrose forme l'enveloppe exté- rieure du canal inguinal, et inscrit auprès du pubis, par l’écar- tement de ses bandelettes, l’orifice nommé anneau inguinal ex- terne, qui donne passage aux vaisseaux spermatiques. Nous ne reviendrons pas sur la description de l'anneau inguinal et de ses annexes, l'ayant donnée dans l’anatomie de communica- ion. (b) Le second et le troisième plan sont formés par la partie inférieure du petit oblique et du transverse ; tous deux s'implantent en bas dans la gouttière du ligament de Poupart, et inscrivent par leur bord inférieur libre une arcade de pas- sage au-dessus du canal inguinal. (c) Derrière la couche mus- culaire se présente le fascia transversalis, duplicature interne ascendante de l’aponévrose du grand oblique, doublée elle- même en dedans par le feuillet sous-péritonéal et le péritoine 1 Planche 1, n° 29; et planches #4, 7, 8. MONT, de la paroi antérieure. 4° aisseaux sanguins. Les artères et veines superficielles sont les tégumenteuses ou inguino-abdo- minales réunies en deux branches principales qui montent verticalement, les unes sur l’anneau inguinal externe, les autres en regard de l’anneau inguinal interne; les vaisseaux profonds sont fournis par les branches externes des épigastriques. 5° Vaisseaux lymphatiques. Très-nombreux dans cette région, ils descendent dans le fascia superficialis, recoivent les rameaux superficiels des parties génitales, et vont se jeter dans la rangée supérieure des ganglions inguinaux. 6° Werfs. Fournies par le plexus lombaire, les branches principales sont l’inguino-cuta- née, l'iléo-scrotale et la génito-crurale, qui font partie du cor- don des vaisseaux spermatiques. La région inguino-abdominale est certainement l’une des plus importantes de la chirurgie, au point de vue spécial des opérations qui ont pour cause les diverses variétés de la her- nie. inguinale étranglée. Nous n’insistons pas ici sur les détails qui ont rapport à ce sujet, leur énoncé devant trouver son application dans le préambule du manuel opératoire. BASSIN. Au bassin se rapportent cinq régions, dont trois sont paires et deux impaires. En avant, la région pubienne au milieu, et de chaque côté, le pli énguinal; en arrière, la région médiane sacro-coccygienne, flanquée de l’une et l’autre région fessière; en bas et sur le plan moyen, la région ano-périnéale, plancher inférieur de la grande cavité abdomino-pelvienne. RÉGION PUBIENNE :. Situation, configuration, délimitation. Située au-dessous de l'abdomen, à la partie médiane antérieure ou pubienne du bassin ; limitée supérieurement par une ligne transversale éten- due de l’un à l’autre anneau inguinal externe, elle est bornée latéralement par les deux lignes déclives de flexion de la cuisse, qui continuent de chaque côté le pli de l’aine, et se réunissent en arrière en un sommet où commence la région ano-périnéale. La région pubienne, dont le pénil occupe la par- tie supérieure, tire son importance des organes génitaux ex- ternes qui s’y trouvent compris dans les deux sexes : chez l’homme, la verge, le scrotum et les organes qu'il renferme; chez la femme, la partie supérieure de la vulve, dont la moitié inférieure fait partie de la région ano-périnéale. PÉNIL. Situé au-devant de la symphyse pubienne, plus saillant dans la femme que dans l’homme, en raison de l’étendue plus con- sidérable des pubis et du diamètre antéro-postérieur du bassin, cette partie forme une éminence triangulaire sensible à l’exté- rieur par la dépression des trois lignes qui la renferment. La peau, couverte de poils épais dans les deux sexes, est doublée par un tissu cellulaire lamelleux à larges mailles, rempli par du tissu adipeux, et dont l'épaisseur est de cinq à six lignes. En second plan se présente une couche fibreuse à plusieurs feuil- lets superposés, formée par les épanouissements aponévroti- ques des piliers de l’anneau inguinal, par les tendons des muscles sterno-pubiens, et plus profondément par le ligament pubien antérieur. Plus profondément, le squelette est formé par les deux branches verticales des pubis réunis par leur sym- 1 Planche 1, n° 30; et planches #4, 7, 8. 11 42 ANATOMIE CHIRURGICALE. physe médiane. Dans la couche sous-cutanée rampent des ar- térioles et des veinules fournies par les branches inguino-abdo- minales et honteuses externes, et des vaisseaux lymphatiques, qui vont se jeter dans les ganglions inguinaux. Les nerfs, d'ori- gine différente, se composent de filaments émanés des paires lombaires, de la branche iléo-scrotale, et des derniers épanouis- sements du honteux interne. Le pénil est le siége habituel d’une affection pédiculaire spéciale; il s’y développe parfois des tu- meurs graisseuses ou des kystes que l’on a attribués au déve- loppement de ses follicules sébacés, sans toutefois que cette dernière opinion soit bien prouvée. PARTIES GÉNITALES DANS L'HOMME. 1° Pémis, Appendu au pubis par un ligament suspenseur, cet organe cylindroiïde, renflé à son extrémité libre, le gland, se présente au-devant et au-dessus du scrotum, et se prolonge en arrière au milieu de la région ano-périnéale. La peau en est fine, trés-extensible pour s'adapter à l’augmentation acciden- telle de volume produite par l'érection, et mobile en raison du tissu cellulaire séreux très-lâche qui l’unit aux tissus sous-ja- cents, condition nécessitée par les usages du pénis, et qui rend raison de sa fréquente disposition à l’œdème. Le g/and et son enveloppe cutanée libre, le prépuce, forment une cavité mu- queuse, avec un repli circulaire à l’étranglement de la cou- ronne, garni d’un grand nombre de follicules qui secrètent un fluide sébacé très-abondant. Dans la couche sous-cutanée du pénis rampent de chaque côté les artères dorsales, la grande veine dorsale de la verge, de nombreux lymphatiques, et de longs rameaux du nerf honteux interne. Dans sa structure spé- ciale, cet organe se compose de deux enveloppes fibreuses cy- lindroïdes , juxtaposées, renfermant le tissu érectile aréolaire, dit corps caverneux. Ces deux cylindres sont séparés par une cloison fibreuse médiane, dont un prolongement inférieur sur le gland constitue le frein, environné par la membrane muqueuse. Entre les corps caverneux, à la face inférieure, est situé le canal de l’urèthre, conduit excréteur de l’urine, du sperme et de diverses mucosités, tapissé en dedans par une membrane muqueuse , doublé par une couche cellulo- fibreuse et un tissu spongieux qui prend en arrière une grande épaisseur, dans la portion nommée le bulbe de l'urè- thre. La membrane fibreuse des corps caverneux est très- dense, quoique extensible. Les vaisseaux de cette partie sont les branches profondes, dites caverneuses , de l’artère et de la veine honteuses internes, en sorte que l’appareil vascu- laire de la verge se compose de deux plans: l’un superficiel, dont fait partie le tissu érectile du gland; l’autre profond, constitué par les vaisseaux propres du corps caverneux. Les lymphatiques superficiels se rendent dans les ganglions ingui- naux, disposition anatomique qui est la cause des bubons dans les infections syphilitiques. La verge est le siége assez fréquent de lésions traumatiques, toujours dangereuses en raison de sa texture vasculaire. Le canal de l’urèthre, outre les plaies, est souvent affecté de fis- tules toujours difficiles à guérir. Enfin, les inflammations de la membrane muqueuse du gland et surtout de celle de l’urè- thre sont des plus communes ; la dernière, en particulier, donne lieu à de nombreuses opérations dans le cas de rétrécissement. 2° ScroTum. Le scrotum en lui-même n’est qu’un appen- dice ou sac cutané; mais il prend une importance considé- rable en physiologie et en chirurgie par les organes qu’il ren- ferme, les testicules et leurs cordons, et par les maladies graves qui s’y rencontrent, Voici de dehors en dedans l’ordre de superposition des couches : (a) Peau. Épaisse, de couleur brune, rétractile sous l'influence du froid et des excitants, froncée par des rides transversales, garnie de poils et de folli- cules sébacés. Le sac, formé par l'enveloppe commune, élargi en haut, à la sortie des cordons, est divisé inférieurement, sur le plan moyen, par un raphé, en deux prolongements latéraux remplis par les testicules. (b) Couche sous-cutanée. Formée par une membrane fibreuse à plusieurs feuillets superposés, le dartos, composé de deux sacs, un de chaque côté, accolés en dedans, où ils forment, par leur adossement, une cloison mé- diane d'isolement. Fixé en haut, au contour du pubis, et con- tinu avec les enveloppes du cordon, on l’a considéré, en théo- rie, comme un prolongement du fascia superficialis refoulé en bas au-devant du testicule, à l'époque de la descente de cet organe dans l’état fœtal. En arrière, ilse confond, sans démar- cation bien sensible, avec l’aponévrose superficielle du périnée, La couche de tissu cellulaire séreux qui unit les dartos au scro- tum est le siége de nombreuses collections, l’æœdème des bourses, les abcès, et ces graves infiltrations urineuses si promptement suivies de gangrène. (c) Tunique fibreuse, Fixée au pourtour de l'anneau inguinal externe, elle constitue une enveloppe cy- lindroïde propre au cordon; c’est elle qui, dans les hernies an- ciennes, en augmentant beaucoup d'épaisseur, présente à l’in- cision une superposition de feuillets, qui souvent cause de l'hésitation au chirurgien incertain de la profondeur à laquelle il est parvenu. (d) Tunique musculeuse. Elle est formée par l'épanouissement du crémaster, constituant la couche muscu- leuse, dite tunique érythroiïde, dont l'épaisseur, qui augmente aussi dans les hernies, a fait supposer à tort à quelques chirur- giens la possibilité d’une réduction spontanée par simple con- traction musculaire, (e) Tunique fibro-celluleuse. Enveloppe spéciale du cordon et du testicule, ce n’est qu’en théorie qu’on a pu la considérer comme un prolongement du fascia transver- salis ou du feuillet fibreux sous-péritonéal. Dans les sujets gras, cette membrane offre parfois à sa surface une légère couche graisseuse, dont l'accumulation dans les cas de hernie peut embarrasser l’opérateur, en masquant l'aspect des tissus, C’est aussi dans cette couche que se développent les poches de tissu séreux accidentel simples, multiloculaires ou en chapelet, qui constituent l’hydropisie enkystée du cordon. (f) Membrane séreuse testiculaire où tunique vaginale. Prolongement du pé- ritoine dans le fœtus, elle constitue, dans l’adulte, un petit sac sans ouverture, isolé, avec un feuillet pariétal qui double l’en- veloppe fibro-musculaire, et un feuillet viscéral qui environne le testicule, excepté dans la portion de l’organe correspondant à l’entrée ou à la sortie des vaisseaux. Dans l'adulte, la tunique vaginale se prolonge souvent jusqu’à l'anneau inguinal par un petit ruban fibro-celluleux qui n’est que le vestige du prolon- gement péritonéal oblitéré. Dans des cas rares, la persistance du cordon péritonéal, entrainant la libre communication avec l'abdomen, est la cause de l’hydrocèle et de la hernie dites congéniales. Dans l’état normal, la séreuse testiculaire est le siége de différentes variétés d’hydrocèle proprement dite. f'ais- seaux et nerfs des enveloppes testiculaires. Les vaisseaux san- guins rampent dans la couche sous-cutanée, épanouis en nom- breuses ramifications à la surface du dartos; il est de précepte de les lier immédiatement après leur section dans les opérations, vu leur rétractilité, qui peut donner lieu à des hémorrhagies consécutives. Les artères et les veines sont fournies par les honteuses internes et les honteuses externes des fémorales, Les veines, en particulier, deviennent fréquemment variqueuses ; les lymphatiques se rendent dans les ganglions inguinaux. Les TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 43 nerfs sont fournis superficiellement par le honteux interne, et profondément par les derniers filets de l’iléo-scrotal. 3° Tesricuce. Organe essentiel de la fécondation, dont les parties que nous venons d’énumérer ne sont que les enve- loppes protectrices, le testicule, suspendu à son cordon, rem- plit la double cavité des dartos. Pourvu d’une enveloppe fi- breuse spéciale, épaisse et trés-résistante, /a tunique albuginée, il se compose, dans sa texture, d’une masse de canaux sémini- fères soutenus par des cloisons fibreuses, et présente latérale- ment une saillie formée par ses vaisseaux sanguins et son canal excréteur. Le cordon des vaisseaux spermatiques se compose de la juxtaposition des différents canaux, l'artère, les veines nombreuses dont la dilatation donne lieu au varicocèle, les nerfs dont le génito-crural, l’iléo-scrotal et un filet du grand sympathique, et enfin le conduit excréteur ou canal déférent, les uns et les autres réunis par un tissu cellulaire délié sous l'enveloppe propre du cordon, Le testicule est le siége de nombreuses maladies, dont la plus commune est le sarcocèle, Le cordon, outre les affections de ses vaisseaux ou de ses enveloppes, est en quelque sorte, par son trajet au travers de la paroi abdominale, l'organe conduc- teur de la hernie inguinale. Dans la femme, les parties génitales externes, par leur situa- tion plus en arrière, appartiennent plus particulièrement à la région ano-périnéale : c'est à l’occasion de celle-ci qu’il en sera fait mention. RÉGION ANO-PÉRINÉALE:. Situation, configuration, délimitation, Située à la partie in- férieure du bassin, elle ferme en bas la grande cavité abdo- mino-pelvienne, et constitue un plancher mobile et rétractile, sorte de diaphragme inférieur composé d’un grand nombre de parties molles, superposées et variables de direction, pour s’a- dapter à la forme des orifices cutanés qui le traversent, l’ori- fice anal dans les deux sexes, et, en outre, celui du vagin, au- quel s’adjoint le méat urinaire ou l’orifice uréthral dans la femme. Dans sa disposition générale, le périnée présente d’a- vant en arrière une forme rhomboïdale, limitée dans le triangle antérieur par l’arcade des pubis, les branches descendantes de ces os et les deux tubérosités des ischions; dans le triangle pos- térieur par les deux ligaments sacro-sciatiques, étendus de l’é- pine et de la tubérosité sciatiques au sacrum, par ce dernier os et le coccyx. Dans ce contour ostéo-fibreux, qui représente à la fois les limites périphériques du périnée et la circonfé- rence du détroit inférieur du bassin, le triangle antérieur, en- tièrement osseux, échancré en haut et en avant par l’arcade des pubis, descend très-bas latéralement par les deux tubérosités sciatiques, et ne présente de dilatation possible dans la femme que par l’écartement de la symphyse pubienne, soit par ramol- lissement, soit par une incision, Le triangle postérieur ne forme de saillie que sur le milieu, par le coccyx; il descend moins bas latéralement, et est susceptible de dilatation par le déjette- ment des ligaments sacro-sciatiques. Dans l'aire rhomboïdale du périnée s’accomplissent, par les orifices cutanés médians, les fonctions qui ont pour objet l’ex- pulsion des corps étrangers de dedans au dehors, les féces par le rectnm, l'urine par le canal de l’urèthre, et, dans la femme, le fœtus par le vagin. C’est également par cet espace que la chirurgie se fraÿe un trajet de dehors en dedans pour pénétrer 1 Planche 3. au milieu de la cavité du bassin dans une foule d’opérations, dont les principales ont pour objet l'extraction des calculs de la vessie, et surtout les manœuvres qui doivent faciliter l’ac- couchement. Ainsi, l’espace à travers lequel doit opérer le chi- rurgien, compris, pour les surfaces osseuses, entre des diamé- tres dont la moyenne est de quatre pouces, est déjà singuliè- rement rétréci par la présence des parties molles et l’augmen- tation d'épaisseur résultant des écartements nécessaires ; mais, en outre, les manœuvres chirurgicales sont hérissées de très- grandes difficultés par l’intrication et le grand nombre des pare ties qu’il faut ménager, et par l'impossibilité d’éviter la lésion de certains vaisseaux, dont la rétraction au milieu des chairs, abondamment garnies d’anastomoses et sans point d'appui, donne lieu à des hémorrhagies d’autant plus redoutables, qu’elles fournissent beaucoup de sang, et qu’il est souvent très-difficile d’en arrêter l’écoulement. PARTIES CONSTITUANTES. D’après l'idée générale que nous avons donnée du périnée figurant une sorte de diaphragme in- férieur, on conçoit qu'il forme une cloison horizontale, légè- rement oblique d’arrière en avant et de bas en haut, tendue entre les quatre bords adjacents du contour inférieur du bas- sin. Situé sur le plan moyen, il se compose de deux moitiés symétriques, formées chacune de plusieurs plans de muscles, séparés par des cloisons aponévrotiques, les uns et les autres fixés en dehors, de chaque côté, sur la demi-ceinture ostéo- fibreuse, et confondus en dedans par l’entrecroisement de leurs fibres en un raphé médian mi-partie fibreux et aponévrotique, interrompu par des muscles impairs circulaires ou ellipsoides, les sphincters de l’anus et du vagin. Dans le sillon qui longe le contour ostéo-fibreux rampent les gros vaisseaux et les nerfs dont les nombreuses ramifications croisent le plan moyen par des anastomoses multipliées. 1° RÉGION ANO-PÉRINÉALE CHEZ L'HOMME. Dans l’homme adulte l’aire rhomboïdale de la ceinture ostéo- fibreuse du périnée ne présente guère que trois pouces et demi de diamètre transversal entre les tubérosités sciatiques, plus prolongées en arrière, tandis que le périnée se continue en avant, au-dessous du pubis, par les racines du pénis, dont la masse forme une longue saillie médiane rétrécie entre les branches des ischiums. L’orifice anal, placé au centre d’un en- foncement, est situé plus en avant que dans la femme, sur l'entrecroisement de la ligne transversale des tubérosités scia- tiques avec la ligne médiane antéro-postérieure. Parties constituantes de la cloison périnéale. 1° Peau. Mince, brune et ridée dans l’homme, elle continue le scrotum, qui se termine par une sorte de crête tégumentaire sur le plan moyen. En arrière, la peau s’amincit encore autour de l’orifice anal, et se continue au delà en s’épaississant dans le sillon des fesses. Sur les côtés elle forme les sillons de flexion intermédiaires du périnée à chacune des cuisses. Dans toute cette surface, mais principalement au milieu, la peau est garnie de poils et de fol- licules sébacés, plus nombreux à la racine du scrotum, dans les plis des cuisses, et surtout au pourtour de l’anus. La ma- tière grasse, âcre, et fétide sécrétée par ces follicules suffit, chez certains sujets malpropres, pour donner lieu à des exco- riations, 2° Couche sous-cutanée. Elle est formée par un fascia superficialis épais, continu de chaque côté avec celui de la cuisse, et en avant avec le dartos, Ce fascia, composé de longues mailles, se charge d’une quantité assez considérable de graisse, et permet des déplacements considérables de la peau, circons- tance souvent fächeuse dans les opérations, où il n’est pas rare 44 ANATOMIE CHIRURGICALE. que le parallélisme des plans de section se trouve détruit dès qu’on abandonne les parties à elles-mêmes. L’extrême laxité du fascia sous-cutané périnéal, l'abondance des veinules et des lympbatiques qui s’y rencontrent, et sa situation déclive, en font le siége de nombreuses collections. Les abcès et les infil- trations d'urine y sont aussi trés-communs et souvent graves. 3° Aponévrose superficielle. Enveloppe de contention des mus- cles du périnée, sous-jacente au fascia superficialis, elle revêt le sphincter rectal et les muscles de l’urèthre, et se confond sur le plan moyen avec les fibres du sphincter anal. 4° Mus- cles. Au milieu, en arrière, est le sphincter anal, de forme el- lipsoïde ; au dessus et continu avec lui, le sphincter rectal, puis le releveur de l'anus, qui forme le plancher du sillon la- téral. En avant, de chaque côté, sont le transverse du périnée, l'ischio et le bulbo-caverneux, et profondément , autour de la portion membraneuse de l’urèthre, ses deux muscles cons- tricteurs, le pubio-uréthral et le pubio-prostatique. Ces divers muscles profonds sont unis dans leurs attaches médianes par la petite aponévrose d’insertion intra-périnéale, formant, avec T'arcade des pubis, un canal ostéo-fibreux, dans lequel passe la portion membraneuse de l’urèthre. 5° Vaisseaux. Les artè- res et veines sont des branches des honteuses internes, dispo- sées en deux couches, sous-cutanée et musculaire, séparées par l'aponévrose périnéale. Les plus importantes de ces branches sont les deux ou trois artérioles dites transverses du périnée, dirigées en travers au-devant de l'anus, et dont la section est presque impossible à éviter dans l’incision pour la taille latérali- sée. Aux vaisseaux honteuxinternes s’adjoignent: du pourtour de l'anus, les dernières ramifications des vaisseaux hémorrhoïdaux inférieurs, et dans les plis de flexion des artérioles et des vei- nules de la cuisse. Les lymphatiques sous-cutanés, quoique assez nombreux, sont sans importance ; ils se rendent dans les ganglions inguinaux ou dans ceux du bassin. 6° Verfs. Ils sont fournis par la branche ischiatique du petit sciatique et par le honteux interne : le premier sous-cutané, le second divisé en deux plans, superficiel et profond, dont les ramifications ac- compagnent les vaisseaux sanguins. Les branches les plus volu- mineuses, destinées au pénis, ne commencent à approcher de la ligne médiane qu’en arrière des bulbo-caverneux, et par conséquent peuvent être évitées dans les diverses incisions au pourtour de l’anus et dans celle pour la taille latéralisée. Urèthre. Canal excréteur de l’urine, étendu du col de la ves- sie à l'extrémité du pénis, situé sur le plan moyen périnéal, où il forme une petite saillie courbe, compris entre les corps ca- verneux en haut et sur les côtés, et recouvert en bas par les téguments dans sa portion pénienne et scrotale, et par ses muscles propres dans ses portions spongieuse et membra- neuse. Variable de longueur, suivant les dimensions du bassin et surtout du pénis, il offre en terme moyen neuf pouces (Wa- thely, Ducamp) à neuf pouces et demi; les limites de sa lon- gueur sont huit pouces, en moins, et onze pouces, en plus. Dans sa disposition générale, l’urèthre se compose sensible- ment de deux moitiés périnéale et pénienne. La première, étendue entre le col de la vessie et le canal ostéo-fibreux sous- pubien, et la seconde extérieure. La moitié périnéale se subdi- vise en trois portions : la première ou prostatique, longue de douze à seize lignes, enveloppée par la glande qui lui donne son nom, est remarquable par une petite dilatation, dont le centre est occupé par la saillie dite le verumontanum, sur les côtés de laquelle s’ouvrent les conduits éjaculateurs. Au de- vant s'étend la portion 7embraneuse, longue environ d’un pouce, placée en arrière et sous l’arcade des pubis, dans le canal ostéo-fibreux sus-énoncé, et fortifiée par les deux cons- tricteurs pubio-uréthral et prostatique. La troisième portion de l’urèthre, dite bulbeuse, emprunte ce nom d’un renflement pyriforme, le bulbe de l’urèthre, séparé de la peau par le muscle bulbo-caverneux. C’est ce même tissu aminci qui forme, sous la moitié pénienne du canal, le tissu spongieux. Quant à sa direction, l’urèthre, placé sur le plan moyen, est dirigé d’arrière en avant, mais avec une double incurvation de haut en bas; sa moitié pénienne, pour entrer dans la vessie, forme un coude à concavité supérieure, qui avait motivé celui donné à la sonde par 1.-L. Petit. Toutefois des travaux modernes ont prouvé qu’une traction exercée sur la verge diminue assez cette coudure pour permettre avec facilité l'introduction de la sonde droite dans la vessie. Au repos, la portion pénienne forme, par le prolapsus de l’organe, un angle coudé sur le pu- bis, qui disparait dans l’état d’érection. Au reste, cette dispo- sition anatomique est sans intérêt pour les opérations, vu la mobilité de l'organe, qui se prête à toute direction imprimée par le chirurgien. Recrum. L’extrémité inférieure du gros intestin, au point de vue chirurgical, doit être considéré comme appartenant a'lù région ano-périnéale. Dirigé obliquement de haut en bas, d’arrière en avant etun peu du côté gauche vers le plan moyen, il s'étend entre le sacrum et le bas-fond de la vessie, en for- mant une courbure à concavité supérieure, puis, au-dessous de la prostate, s’incurve légèrement en arrière, pour se terminer à l’orifice anal. L’extrémité inférieure du rectum, doublée par le sphincter rectal, de forme annulaire, est fermée par le sphincter ellipsoide anal. En dedans, l'extrémité de la mem- brane muqueuse est remarquable par les culs-de-sac ou la- cunes disposés circulairement et ouverts en haut, qui, en arré- tant les corps étrangers, sont une cause fréquente de fistules. La cloison recto-vésicale, formée par la juxtaposition de la vessie et du rectum, s'étend en arrière, au-dessous de la pros- tate, dans la portion formant le bas-fond de la vessie. Dans la couche celluleuse, très-lâche, intermédiaire aux deux parois, sont logées les vésicules séminales, et rampe un plexus veineux très-abondant, cause fréquente d’engorgements, d’infiltrations et d’hémorrhagies. La région ano-périnéale, en raison des canaux et des ori- fices cutanés qu’elle renferme, est peut-être de toutes la plus importante en chirurgie, en raison des maladies et des nom- breuses opérations dont elle est le siége. Nous n’insisterons pas ici sur ce sujet si complexe, nous proposant d'y revenir, avec les détails convenables, à l’occasion des opérations qui se pra- tiquent sur les voies urinaires et le rectum. 2° RÉGION ANO-PÉRINÉALE CHEZ LA FEMME. Composée de parties analogues plutôt qu'identiques avec celles du périnée de l’homme, cette région, modifiée chez la femme par la présence des organes génitaux externes, offre des différences assez notables pour exiger une énumération spéciale, L’aire périnéale, dans le sexe féminin, se présente dans son plus grand développement, c’est-à-dire à quatre pouces et demi d’écartement pour les deux diamètres transversal ou inter-sciati- que et antéro-postérieur ou pubio-coccygien. Le plan moyen est occupé par les deux grands orifices, del’anus en arrière et du va- gin en avant. Tous deux sont pourvus circulairement de leurs sphincters, vaginal et anal, qui déterminent la forme ovalaire des orifices eux-mêmes, et se confondent, par entrecroisement de leurs fibres, dans l’espace intermédiaire, de huit à dix lignes de largeur, qui constitue à lui seul la portion médiane cutanée TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 45 du périnée dans la femme. Le sphincter anal, plus faible, ova- laire, rejeté en arrière, a beaucoup moins d’étendue que dans l'homme; cette disposition anatomique, jointe à l’écartement plus considérable entre les tubérosités sciatiques et le coccyx, fait que la ligne horizontale inter-sciatique qui, dans l’homme, passe au milieu de l’orifice anal, coupe, dans la femme, l’in- tersection des sphincters au milieu de la cloison périnéale. 1] résulte de ces différences que, dans l'homme, une portion plus considérable de l’aire périnéale plus étroite est occupée par le sphincter anal, les racines de l’urèthre étant situées dans l’espace rétréci intermédiaire aux branches des ischions ; tan- dis que dans la femme, où l’anus est rejeté en arrière entre la naissance des bords des grands fessiers, presque toute l’étendue de l’aire périnéale , déjà très-élargie dans le squelette, est oc- cupée par l'épanouissement des parties génitales externes, disposition coordonnée par la nature en vue de l’accouchement et facilitée par la singulière extensibilité des parties molles, qui reculent les bornes de la dilatation possible jusqu'a la ceinture osseuse elle-même. PARTIES CONSTITUANTES ANALOGUES. Elles se composent de toute la portion postérieure ou des annexes de l’anus : la peau, le fascia superficialis, l’aponévrose périnéale, et le plan muscu- laire comprenant le double sphincter ano-rectal plus étroit et le releveur de l’anus plus large au contraire que dans l’homme, vu l’augmentation du diamètre transversal. La portion antérieure ou génitale comprend la vulve et ses annexes, les deux grandes lèvres, le clitoris, le méat-urinaire et lorifice du vagin. Dans la texture des grandes lèvres se trouvent : la peau continuée en dedans par la membrane mu- queuse, un fascia sous-cutané très-vasculaire et garni de nom- breux follicules sébacés; puis le sphincter vaginal confondu en arrière avec celui de l’anus, prolongé en avant par ses ap- pendices dans les nymphes. De chaque côté se rencontrent, sous le pli cutané de flexion fémoral : d’abord l’aponévrose périnéale continue avec celle de la moitié postérieure ; au-des- sus les muscles correspondant à ceux de l’homme, le trans- verse du périnée épanoui chez la femme dans le sphincter va- ginal ; puis les muscles ischio-caverneux et ischio-clitoridien. Les vaisseaux et les nerfs, analogues dans leur disposition, sont fournis par les branches qui leur correspondent dans l’homme ; seulement, au périnée de la femme, ils sont surtout remarquables par la distribution palmée des rameaux, disposés pour se prêter à une énorme dilatation. PLI INGUINAL. Säuation, configuration, délimitation. Ve pli ingumal, ou l’aine, est cette ligne oblique à concavité supérieure, étendue de l’épine iliaque antérieure à celle du pubis. Cette ligne inter- médiaire entre l'abdomen et la cuisse et qui trace leurs délimi- tations communes en indiquant la flexion de l’une sur l’autre, offre par sa situation, des rapports de la plus haute importance en chirurgie. PARTIES COMPOSANTES. La peau mince, fine, de couleur brune, entrecoupée de petites rides de flexion, garnie de poils rares, est, surtout chez les hommes trés-bruns, le siége d’une exsu- dation produite par des follicules sébacés dont le nombre aug- mente en approchant du pli fémoro-périnéal. La couche cel- lulo-adipeuse sous-cutanée est formée par le fascia superficialis déjà connu qui se présente ici dans sa plus grande épaisseur et renferme dans ses mailles agrandies en petites loges spéciales, 1 Planche 1, n° 31; et planches 7 et 8. DOVE, les ganglions lymphatiques de la rangée supérieure inguinale, disposés en chapelet en travers des gros vaisseaux sur le pli même de flexion. Un peu au-dessous, sur le trajet des gros vaisseaux, sont disposés les ganglions de la rangée inférieure dont il sera parlé plus loin. Les varsseaux propres du pli in- guinal sont disposés sur deux plans : superficiellement dans l'épaisseur de la couche sous-aponévrotique, les artères et veines inguino-abdominales et quelques rameaux des honteuses “externes ; en profondeur au-dessus de l’aine, une branche en arcade des vaisseaux épigastriques et derrière le pubis un ra- meau horizontal des vaisseaux obturateurs. Toutefois, ces pe- tites branches vasculaires ne sont que d’une faible importance à connaitre comparativement au canal de passage des gros vaisseaux de la cuisse et à la superposition du canal inguinal dont le pli de l’aine emprunte tout son intérêt. L'idée fondamentale du pli de l’aine, de sa structure et des rapports dont il est l'intermédiaire, se déduit de son squelette ostéo-fibreux. En profondeur, la ligne de flexion s'appuie sur le bord antérieur de l'os coxal, de l’épine iliaque à l’épine pu- bienne. A la lèvre osseuse postérieure correspond une lèvre fibreuse antérieure formée par le repli ou gouttière aponévro- tique du ligament de Poupart; entre ces deux bords adja- cents, existe une grande fente ellipsoïde, dont la moitié ex- terne est remplie par le psoas iliaque dans sa gaine, et dont la moitié interne, fermée dans l'angle pubien par l’attache apo- pévrotique postérieure ou le ligament de Gimbernat, laisse seu- lement en dehors, entre le pubis et l’arcade fibro-musculaire, l'orifice de passage des gros vaisseaux ou l'anneau crural, fermé par des adhérences fibreuses et séparé du canal inguinal par le repli aponévrotique lui-même, L’aine, d’après sa situation et sa structure, est le siége d’un très-grand nombre de maladies et d'opérations. Au fascia su- perficialis et aux ganglions lymphatiques, se rapportent les ab- cès phlegmoneux et les bubons; aux gros vaisseaux les divers anévrismes et leurs opérations; aux orifices de passage, les hernies inguinales externe et interne ; les hernies crurales, les abcès par congestion provenant de caries lombaires, qui fu- sent le long du psoas iliaque et des vaisseaux iléo-fémoraux ; enfin au squelette appartiennent les fractures du pubis ou de los iliaque, et la tumeur que dessine la tête du fémur dans la luxation en bas et en dedans. RÉGION SACRO-COCCYGIENNE :. Situation, configuration, délimitation. Située à la partie mé- diane postérieure du bassin, où elle termine inférieurement le tronc, de forme triangulaire comme le sacrum et le coccyx qui en composent le squelette; elle continue en bas la double région lombaire sans autres limites déterminées qu’une ligne arbitraire, dirigée horizontalement de l’une à l’autre épine iliaque postérieure, formant la base du triangle dont les côtés en relief et convergents sont tracés par l'insertion sacro-coc- cygienne des muscles grands fessiers, et se réunissent inférieu- rement en arrière de la région ano-périnéale, en un sommet aigu formé par le coccyx. Au milieu, cette double région est partagée par les terminaisons du sillon vertical du dos au fond duquel saillissent sous la peau les tubercules représentant les apophyses épineuses des fausses vertèbres sacrées. Dans sa di- rection générale cette région forme un plan incliné de haut en bas et d’avant en arrière, aplati chez l’homme et convexe chez la femme, en raison de la saillie plus grande du sacrum. C’est à sa partie moyenne et supérieure d’une part, et de l’autre sur 1 Planche 1, n° 32; et planche 5, 12 46 ANATOMIE CHIRURGICALE. le pubis que s'appliquent les deux extrémités du compas d'épaisseur ou le pelvimètre, dont l’écartement sert à me- surer dans la femme le diamètre antéro-postérieur du bassin. PARTIES COMPOSANTES. La peau fait suite à celle des lombes, son épaisseur diminue graduellement du haut en bas jusqu’à la naissance du périnée. La couche sous-cutanée présente sur- tout dans la femme, un pannicule adipeux assez abondant, mais dont la trame celluleuse est très-dense et dont la texture, serrée chez les sujets maigres, détermine une adhérence intime de la peau avec les tissus fibreux sous-jacents. La couche apo- névrotique très-forte se compose de deux feuillets ; le superfi- ciel, qui forme le tendon membraneux du grand dorsal, et le profond encore plus dense ou l’aponévrose lombo-iliaque, sur- face d'insertion de la masse du sacro-spinal. Les muscles for- ment deux couches, en arrière l’extrémité inférieure du sacro- spinal, et, dans la gouttière sacro-vertébrale, le gros faisceau d’origine du transversaire épineux ou le muscle sacré. Les vais- seaux et les nerfs sont fournis par les branches sacrées posté- rieures et quelques rameaux sanguins récurrents provenant des fessiers et des ischiatiques. Le petit volume de ces vais- seaux, la texture serrée des parties molles et la pression déter- minée par le voisinage des os, sont les causes des gangrènes de la peau dont cette région est si fréquemment le siége chez des malades affaiblis après un décubitus prolongé. Le squelette est constitué par le sacrum et le coccyx, renfermant l'extrémité du canal rachidien et les derniers nerfs composant la queue du cheval. Dans l'enfant, la non réunion ‘des masses apophysaires sa- crées sur le plan moyen en permettant la dilatation des mem- branes rachidiennes et de la peau sous la pression du fluide cérébro-spinal, donne lieu à la maladie nommée spina-bifida. RÉGION FÉSSIÈRE:. Situation, configuration, délimitation. Située à la partie ex- terne et postérieure du bassin où elle constitue la fesse pro- prement dite, elle est limitée verticalement par deux lignes précises, en haut le contour osseux postérieur de la crête iliaque et en bas le pli intermédiaire de la fesse à la cuisse; transversalement elle est bornée en arrière par l’attache fes- siére sacro-coccygienne, et en avant par le bord externe du fascia-lata, en sorte que, par extension, et pour ne pas trop multiplier les divisions, on rapporte à la région fessiére deux sous-régions susceptibles de considérations très-différentes, la hanche et le grand trochanter. Ainsi à l’extérieur la région fes- sière dans son ensemble se compose d’une grande masse ova- laire, aplatie en haut et en dehors, et terminée sur la face externe par la saillie sous-cutanée du grand trochanter. PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Garnie de follicules sébacés et de quelques bulbes pileux, extensible, molle et souple, elle est néanmoins assez épaisse et d’une texture serrée quoique très-vasculaire, conditions anatomiques dont la coïncidence avec les frottements et les pressions dont elle est le siége, ex- plique la fréquence des furoncles et des anthrax que l’on y observe, 2° Couche cellulo-adipeuse. Formée d’un tissu cellu- laire serré, elle se charge chez les sujets obèses d’une quantité de graisse considérable, et dont l’accumulation devient dif- forme dans quelques races inférieures de l'espèce humaine. L’abondance des vaisseaux sous-cutanés qui rampent dans ce tissu, est la cause des phlegmons habituels que la densité de la peau transforme en foyers. 3° Couché fibro-musculaire. Les ! Planche 1, n° 33, et planche 5. muscles sont disposés sur deux plans, superficiellement la masse commune des deux muscles confondus à tort sous la dénomination de grand fessier, renfermés chacun dans une loge spéciale et séparés par une cloison aponévrotique; en plan profond les rotateurs du fémur, petit et moyen fessiers, pyramidal, jumeaux, obturateurs et carré crural, renfermés isolément dans autant de loges ostéo-fibreuses. 4° Vaisseaux et nerfs. Les artères et veines sont : pour la moitié supérieure, les fessières, et pour la moitié inférieure, les ischiatiques et une portion en anse du trajet des honteux internes contour- nant le petit ligament sacro-sciatique entre la cavité du bassin et le périnée; les divisions des lymphatiques et des nerfs sont analogues ; toutefois l'appareil lymphatique présente en ce point deux petits chapelets ganglionaires appliqués sur les ori- fices de passage des vaisseaux fessiers et ischiatiques; et aux nerfs propres de la région s’ajoutent le grand et le petit scia- tique, qui sortent avec les vaisseaux de même nom et con- tournent en arrière et en dehors la grosse tubérosité sciatique pour entrer dans la cuisse, circonstance qui rend compte de la pression accidentelle de ces nerfs dans la station assise. 5° Squelette. se compose de los coxal, moins le pubis, et des deux ligaments sacro-sciatiques. La région fessière, prise dans l’acception indiquée plus haut, est le siége d’un grand nombre de maladies et d’opéra- tions. À la peau se rapportent le furoncle, l’anthrax, des kystes de diverse nature et des phlegmasies variées : au tissu sous- cutané, des abcès, des lipômes. Profondément la dilatation des orifices vasculaires sous la pression des viscères, donne lieu dans des cas très-rares aux hernies fessières et ischiatiques. L’os coxal est quelquefois affecté de fractures, soit par attrition sous une pression énorme, soit par un choc direct dans la crête iliaque ou la tubérosité sciatique, ou par enfoncement pour la cavité cotyloide ; mais la cause la plus ordinaire pour toutes les parties de l’os est le choc d’un projectile dans les plaies d'armes à feu. Enfin à la portion externe de cette région s’ob- servent les luxations en haut en dehors ou en bas et en arrière, et les fractures du col du fémur. ÉPAULE. À la section de l’épaule appartiennent quatre régions : une antérieure clavi-inter-axillaire où sous-claviculaire ; une infé- rieure ou axtllaire ; une externe et supérieure ou scapulo-hu- mérale; et une postérieure ou scapulaire proprement dite. RÉGION SOUS-CLAVICULAIRE où CLAVI-INTER- AXILLAIRE *. Situation, configuration, délimitation. Cette région très-im- portante en chirurgie, et dont nous séparons à dessein le creux de l’aisselle, est située au-dessous de la clavicule à la partie antérieure et latérale supérieure du thorax. Dirigée oblique- ment du haut en bas et de dedans en dehors suivant le trajet des vaisseaux axillaires qu’elle renferme, ses limites anatomi- ques, les mêmes que nous avons déterminées pour les vais- seaux, sont en haut la clavicule et en bas le feuillet d’enveloppe du grand pectoral dont l’adhérence avecles tuniques vasculaires, les muscles intercostaux et les côtes, sépare nettement la région sous-claviculaire du creux de l’aisselle. En travers la direction générale est nettement indiquée par le sillon correspondant au bord adjacent du deltoïde et du grand pectoral; mais dans ce sens aucunes limites ne s’offrant à l'extérieur, on ne peut ! Planche 1, n° 34; et planche 6, TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. A7 les déterminer qu'arbitrairement par deux lignes parallèles au sillon cutané principal, l’une à un pouce en dehors et l’autre à deux ou trois pouces en dedans. Quant au sillon lui-même de forme linéaire en bas par le rapprochement des muscles, il présente en haut entre l’écartement de leurs. insertions et la clavicule, un espace triangulaire limité en dehors par la saillie de l’apophyse coracoïde. PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Fine, souple et peu adhé- rente. 2° Couche cellulo-adipeuse. D'un tissu lâche, médiocre- ment fournie de graisse, elle n'offre du reste rien de remar- quable. 3° Couche fibro-musculaire, Disposée en trois plans, superficiellement existent la portion claviculaire du grand pectoral renfermé dans sa gaîne et le bord correspondant du deltoïde; dans l’espace intermédiaire à ces muscles s'enfonce la veine céphalique. En second plan se présente seul au milieu le petit pectoral qui coupe diagonalement cette région ; en haut est le sous-clavier contenu dans sa gaine ostéo-fibreuse entre la clavicule et l’aponévrose coraco-claviculaire. Enfin un troi- sième plan ostéo-musculaire et fibreux est constitué par la cage thoracique, formée pour cette région, d’une portion de l'arc antérieur des quatre ou cinq premières côtes réunies par les muscles intercostaux, et recouvertes en arrière par les lan- guettes correspondantes du grand dentelé. Entre la courbe fuyante du thorax et le plan du petit pectoral existe un espace triangulaire, complété en dehors par le coraco-brachial, le triceps et l’humérus, et dans lequel sont logés les gros vais- seaux et les nerfs du plexus brachial, En raison de l’importance de cette région, il est utile de tenir compte des délimitations tracées par les enveloppes fibreuses. Toute communication est fermée : sur le plan thoracique, par les intercostaux et les côtes; sous la clavicule, par l’aponévrose coraco-claviculaire et les adhérences qu'elle forme avec l’intercostal externe et les tuniques des vaisseaux ; vers le creux de l’aisselle, par la gout- tière du grand pectoral et ses adhérences avec les côtes, les intercostaux et les vaisseaux, de sorte que les maladies ne trou- vent guère à s'étendre que sous les pectoraux eux-mêmes. 4° Vaisseaux et nerfs. C’est principalement au point de vue des vaisseaux et des nerfs que cette région est importante à étudier. Les troncs principaux sont l'artère et la veine axil- laires formant un faisceau commun avec les nerfs du plexus brachial; l'artère, plus profonde, est placée dans le milieu, côtoyée par la veine en bas et en dedans, par les nerfs en haut et en dehors, embrassée au-dessous du petit pectoral par une anse d’anastomose des nerfs médian et musculo-cutané et croisée dans sa direction sous le bord du grand pectoral par la jonction des veines humérales pour former l’axillaire. Les vaisseaux et nerfs de second ordre sont : les artères et veines acromio-thoraciques dont les branches pectorales et deltoi- diennes croisent la direction des troncs principaux, et, en bas, la naissance des vaisseaux thoraciques longs ; à la partie supé- rieure s’abouche la veine céphalique. Les lymphatiques très- nombreux se réunissent dans le chapelet ganglionaire sous- jacent à la veine axillaire et dans lequel se rendent les vais- seaux de l’amas ganglionaire du creux de l’aisselle. Les nerfs cutanés sont les sus-claviculaires du plexus-cervical superficiel; les profonds sont les branches thoraciques du plexus brachial et les rameaux des branches récurrentes des intercostaux. 5° Squelette. Il est constitué par la clavicule, une portion des quatre ou cinq premières côtes, l’apophyse coracoïde, et, jus- qu’à un certain point, l'extrémité supérieure de l’humérus comme faisant limite. ; La région sous-claviculaire peut être affectée, comme toute autre, de maladies assez variées ; mais c’est principalement eu égard aux lésions traumatiques des vaisseaux et aux anévrismes de l’artère axillaire qu’elle offre le plus d'intérêt. Dans cet espace se rapportent trois procédés différents d’incision pour la ligature de l'artère axillaire. La clavicule, à elle seule, est d’un grand intérêt sous le rapport des fractures, des luxations, des caries et nécroses dont elle est affectée et des complications que détermine la position relative des gros vaisseaux. L’apo- physe coracoïde se fracture aussi quelquefois ; le triangle com- pris entre elle, la tête humérale et la clavicule, est le lieu d'élection pour le passage de la pointe du couteau dans la dé- sarticulation scapulo-humérale par le procédé de MM. Cham- pesmes et Lisfranc. RÉGION AXILIAIRE :. Situation, configuration, délimitation. Sous cette dénomina- tion nous restreignons le creux même de l’aisselle, analogue du pli inguinal, dont la position, l'étendue et la structure anatomique suffisent pour constituer l’une des régions les plus intéressantes en chirurgie. A l'extérieur, sa forme est celle d’une excavation ou fosse inscrite dans un espace triangulaire de haut en bas. Des deux côtés du triangle, l’antérieur, dirigé obliquement en bas et en avant, est formé par le bord axillaire du grand pectoral ; le postérieur oblique en bas et en arrière, indique le relief du grand dorsal et du grand rond. La base se confond vaguement avec les parois de la poitrine; le sommet tronqué correspond à la portion scapulaire du triceps. C’est cet espace compris entre deux côtés saillants, et surmonté ou recouvert par la face interne du bras, suivant que ce membre est élevé ou abaissé, qui constitue proprement le creux de l’aisselle, intermédiaire et affluent commun des parois de la poitrine et du membre thoracique et participant aux maladies des unes et de l’autre. Parties composAnTEs. 1° Peau. Fine, molle, très-extensible, parsemée de rides de flexion, garnie de poils, de couleur brune et d’un aspect rugueux, double caractère dù à l'abondance des follicules sébacés qu’elle renferme; elle est le siége d’une perspiration cutanée et d’une sécrétion cripteuse très-abon- dante, dont l'odeur acétique et ammoniacale très-prononcée, surtout chez les sujets dont le système pileux est rouge, coïin- cide avec l'énergie des organes génitaux. 2° Couche cellulo- adipeuse. Elle est formée par un fascia superficialis analogue à celui de la région inguinale, c’est-à-dire à longues mailles ellipsoïdes, remplies de graisse, et dont quelques-unes forment des enveloppes dans lesquelles sont encastrés des ganglions lymphatiques. Épais de trois à quatre lignes au centre du creux axillaire, chez ies sujets d’un médiocre embonpoint, il atteint fréquemment un pouce et plus chez les sujets obèses ets’amincit graduellement au contour du creux de l’aisselle, en s’épanouis- sant sur les parois de la poitrine et sur la face interne du bras. 3° Muscles. Le fond du triangle axillaire est tapissé par les languettes du grand dentelé, de la quatrième à la septième, revétant les côtes et les intercostaux correspondants. Les côtés sont formés, comme nous l'avons dit, par les bords axillaires adjacents du grand pectoral en avant, du grand rond et du grand dorsal en arrière; ces divers muscles revêtus de leurs aponévroses d’enveloppe, qui séparent le creux axillaire sous- cutané des parties profondes. Le sommet est fermé par l’apo- névrose brachiale postérieure qui revêt les gros vaisseaux et le faisceau scapulaire du triceps. 4° Vaisseaux et Nerfs. Les vais- 1 Planche 4, n° 35 ; et planche 6, 18 ANATOMIE CHIRURGICALE. seaux et les nerts particuliers à cette région sont : les artères, les veines et les nerfs thoraciques longs qui descendent verti- calement au milieu de l’aire triangulaire à la surface du grand dentelé. Profondément sous l’amas lymphatique ganglionaire, se rencontrent, en arrière, l’origine des vaisseaux scapulaires inférieurs et le nerf correspondant ; dans ce point, le creux de l’aisselle est traversé horizontalement par les deux branches récurrentes brachiales cutanées internes des second et troisième nerfs intercostaux, L’amas ganglionaire lymphatique est com- pris entre les feuillets musculaires d’enveloppe, dans l’épais- seur du fascia superficialis; son importance est considérable en chirurgie, comme affluent commun des vaisseaux absor- bants du membre thoracique et des parois de la poitrine. Enfin, au-delà du sommet axillaire, en avançant en profondeur, se trouvent les gros vaisseaux et les nerfs du plexus brachial ren- fermés entre l’aponévrose d’une part, l'humérus et le coraco- brachial de l’autre, et dont la superposition, le bras étant élevé, se présente dans cet ordre : la veine basilique, les nerfs cubital et cutané interne; puis, le nerf radial, la veine axillaire et le nerf médian; enfin, l’artère humérale, la veine humérale ex- terne, et, en dernier lieu, le nerf musculo-cutané. 5° Squelette. Il est formé par une portion des ares des côtes de la troisième à la cinquième ; accessoirement, on doit y rapporter la tête et le col chirurgical de l’humérus. L’aisselle est remarquable par un grand nombre de maladies et d'opérations. La peau, perspiratoire et très-vasculaire, est fréquemment affectée de dartres, ou simplement d’excoria- tions, chez les sujets malpropres. Au fascia superficialis, se rapportent de nombreux phlegmons, dont le siége le plus ha- bituel est l’amas ganglionaire si sujet à former des collections purulentes ou des indurations dans toutes les maladies du membre thoracique et des parois de la poitrine, et surtout, chez les femmes, dans celles de la glande mammaire. Les gros vais- seaux sont fréquemment affectés de lésions traumatiques, ou d’anévrismes que la tension du muscle grand pectoral isole le plus souvent de ceux de la région sous-claviculaire. Parmi les incisions nombreuses que motivent les maladies de l’aisselle, se distingue celle qui a pour objet la ligature de l'artère humérale, par le procédé de M. Lisfranc; enfin, à la portion squelette se rapportent les fractures du col anatomique, ou du col chirur- gical de l’humérus, et la luxation en bas de la tête de cet os. RÉGION SCAPULO-HUMÉRALE ". Situation, configuration. délimitation. Formée spécialement par le moignon de l'épaule, cette région, qui correspond au plan fessier du bassin, est assez nettement déterminée par l'étendue du deltoïde qui l’embrasse; ainsi, elle est limitée supérieurement par le contour osseux, en fer à cheval, que forment la clavicule, l’épine de l’omoplate et l'articulation acromio-claviculaire, et de chaque côté par les deux bords antérieur et postérieur du deltoide. PARTIES COMPOsANTEs. 1° Peau. D'une texture serrée, adhé- rente aux os à la partie supérieure, elle en est séparée sur l’ar- ticulation par une bourse synoviale, Son épaisseur augmente beaucoup chez les sujets qui portent des fardeaux. Dans le reste de son étendue elle est lisse et unie. 2° Couche cellulo- adipeuse. Elle forme sous la peau un pannicule graisseux assez épais, et n'offre du reste rien de remarquable. 3° Portion ostéo- musculaire. C'est de la disposition des os et des muscles que cette région emprunte tout son intérêt. La couche superficielle 1 Planche 1, n° 36 ; et planche 9. est formée par le deltoïde qui enveloppe comme une coiffe l’ensemble de l'articulation. Au-dessous du deltoïde se pré- sente l’extrémité supérieure de l’humérus et l'articulation. La tête humérale, enveloppée par sa capsule qui renferme le long tendon du biceps, est protégée, en haut, par la voûte acromio- coracoïdienne, et maintenue sur la cavité glénoïde par ses muscles rotateurs, en avant le sous-scapulaire, que continuent sur la diaphyse les tendons abaisseurs des grand rond, grand dorsal et grand pectoral, et, en arrière, les tendons rotateurs des sus-épineux, sous-épineux et petit rond. 4° Varsseaux et nerfs. Les artères et veines sont : en avant et en haut, les branches acromiales, les acromio-thoraciques; en avant et en bas, les circonflexes antérieures; en arrière, les circonflexes postérieures et des rameaux des scapulaires postérieures. Les nerfs émanent du circonflexe, de quelques filets du plexus brachial, et, pour les téguments, des sus-claviculaires. 5° Sque- lette. Il est formé par la voûte acromio-coracoïdienne et la cavité glénoïde de l’omoplate, et par l’extrémité supérieure de l’humérus. Il est évident que c’est eu égard aux maladies de l’articula- tion et aux opérations qui s’y rapportent, que cette région offre quelque intérêt. Parmi les maladies, se distinguent les fractures de l’humérus, de l’acromion ou de l’apophyse cora- coide, les caries et nécroses de ces os. Les opérations spéciales les plus graves sont : les réductions, les désarticulations et les résections dont les divers procédés sont, plus que partout ailleurs, fondés sur les rapports bien déterminés des os avec les parties molles et les vaisseaux. RÉGION SCAPULAIRE *. Situation, configuration, délimitation. Située à la partie pos- térieure de l'épaule et du thorax, formée par la masse trian- gulaire de l’omoplate, revêtue de ses muscles, cette région qui n'offre en elle-même d'intérêt que par rapport aux fractures de l'os, et à son voisinage de l'articulation humérale et de l’aisselle, qui la fait participer plus ou moins à leurs maladies, prend aussi une importance négative comme coussin protec- teur de la cavité thoracique en arrière. PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Épaisse et dense comme en général à la face postérieure du tronc. 2° Couche sous-cutanée. Elle ferme un pannicule adipeux assez abondant chez les sujets gras. 3° Couche ostéo-musculaire. En premier plan, le trapèze dont l’attache scapulaire embrasse l’épine de l’omoplate. Au- dessous, les muscles rotateurs de l’humérus sus-épineux, sous- épineux, petit et grand rond, les trois premiers enveloppés dans leur gaine ostéo-fibreuse, et, tout à fait en bas, une por- tion du bord supérieur du grand dorsal qui bride et contient l'angle inférieur de l’omoplate. Plus profondément, s'offre l’omoplate lui-même, divisé obliquement en haut par la saillie sous-cutanée de son épine. Enfin, dans la fosse antérieure de cet os, le muscle sous-scapulaire, puis le grand dentelé, im- planté en dedans de son bord spinal, et, en dernier plan, la paroi thoracique formée par la face postérieure des côtes de la troisième à la huitième, et par les intercostaux correspon- dants. 4° J’aisseaux et nerfs. Les artères et veines sont four- nies : pour la fosse sus-épineuse, par les scapulaires supérieurs; pour les fosses sous-épineuse et sous-scapulaire, par les vais- seaux précédents et par les scapulaires postérieurs et infé- rieurs. Parmi les nerfs, à la peau se rendent les filets sus-acro- miens du plexus cervical superficiel ; dans le trapèze, se ramifie 1 Planche 1, n° 37; et planche 9. TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 49 le nerf spinal ; aux muscles sus et sous-épineux, appartient le nerf sus-scapulaire et aux deux muscles ronds se rendent quel- ques rameaux du circonflexe. MEMBRE THORACIQUE. BRAS. Le bras se divise en quatre régions, deux qui affectent toute sa longueur, les régions antérieure et postérieure dans les- quelles, pour ne pas trop multiplier les subdivisions, on a cou- tume d’englober les deux sous-régions externe et interne, quoique à notre avis, cette dernière qui renferme les gros vaisseaux mériterait bien une description particulière. En rai- son de son importance, l'articulation huméro-cubitale que l’on rattache au bras en qualité d’annexe, est généralement consi- dérée comme formant deux régions, l'une antérieure, ou le pli du coude, et l'autre postérieure, où ulnaire. Cette division générale étant établie, reste à circonscrire et à motiver les limites des régions brachiales. En anatomie, le bras comprend la totalité de la première fraction du membre thoracique, déterminée par la longueur de l’humérus. Mais au point de vue de la topographie chirurgicale, toute la partie scapulo-thoracique du membre se trouvant divisée en régions spéciales, celles qui appartiennent au bras, limitées supérieu- rement par le deltoïde et le grand pectoral, cessent inférieure- ment à une ligne transversale étendue entre les deux points d’étranglement indiqués par la naissance des supinateurs et des fléchisseurs de la main. Cette ligne fictive intermédiaire sépare les régions brachiales de celles du coude. RÉGION BRACHIALE INTERNE ET ANTÉRIEURE :. Situation, configuration, délimitation. Circonscrite en haut par le sillon antérieur du deltoïde, en avant et en dedans par le bord du grand pectoral et le pli de l’aisselle, elle présente extérieurement une grande masse verticale ellipsoïde en saillie, formée par le biceps, inscrite entre deux sillons verticaux : l’un, externe, à partir du deltoïde, intermédiaire du brachial antérieur au biceps; l’autre, interne, occupant toute la lon- gueur du membre, légèrement oblique d’arrière en avant, et de dedans en dehors, du creux de l’aisselle vers le milieu du pli du coude, et qui indique le trajet des gros vaisseaux qui y sont contenus. Au-delà du sillon interne, plus en arrière, une longue saillie verticale, formée par les deux portions interne et postérieure du triceps. PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Mince, fine, très-sensible, surtout en dedans, doublée par un pannicule adipeux de mé- diocre épaisseur. 2° Couche fibro-musculaire. En premier plan l'aponévrose brachiale antérieure d’enveloppe, d’où partent deux grandes cloisons d'isolement externe et interne, fixées au fond des sillons latéraux, et séparant, en profondeur, la masse antérieure formée par le biceps et le brachial antérieur, du tri- ceps qui occupe les trois autres faces de l'os. 3° Vaisseaux et nerfs. Sous la peau règnent les deux grandes veines superfi- cielles basilique et céphalique, qui montent sur l’aponévrose, dans l’épaisseur de laquelle elles s’insinuent au milieu du bras; la basilique est côtoyée en avant par le nerf cutané interne et le grand courant lymphatique du bras. Profondément dans le sillon des gros vaisseaux, se rencontrent Je nerf médian et la veine humérale interne, recouvrant l'artère et la veine humérale 1 Planche 1, n°38; et planche 9. TANT externe, plus rapprochées de l’os. Enfin, derrière la gaine du biceps, outre les branches vasculaires du second ordre, des- cend obliquement le nerf musculo-cutané, qui se dirige en de- hors pour devenir superficiel au pli du coude. 4° Squeleite. I est formé, pour cette région et la suivante, par la moitié infé- rieure du corps de l’humérus, moins son extrémité articulaire. Outre certaines opérations communes à toutes sortes de par- ties, le sillon brachial est particulièrement important eu égard aux phlébites, aux irritations des lymphatiques, aux lésions traumatiques des vaisseaux et des nerfs. C’est sur ce trajet que se pratique l’incision pour la ligature de l'artère humérale, peut-être la plus fréquente de toutes dans la pratique. RÉGION BRACHIALE EXTERNE ET POSTÉRIEURE ". Limitée en haut par l’angle rentrant des bords convergents du deltoïde et du grand rond, occupée dans toute la hauteur, en arrière, par la masse du triceps brachial, bombée dans sa portion charnue supérieure, aplatie dans sa portion inférieure aponévrotique, elle présente en dehors le sillon vertical ex- terne, intermédiaire du triceps au brachial antérieur en haut, et à l'extrémité humérale des supinateurs en bas. La seule con- sidération importante a rapport aux nerfs et aux vaisseaux. Le nerf radial et les artères et les veines collatérales externes contournent en arrière le corps de l’humérus en diagonale sous le triceps pour apparaître en bas et en dehors dans le sillon des supinateurs; le nerf cubital, au contraire, longe la cloison aponévrotique interne pour se diriger dans la coulisse de l’épi- trochlée. Le sillon latéral externe, en raison de l'éloignement des gros vaisseaux, est le lieu d'élection pour mettre l’os à découvert dans les cas d'extraction d’un séquestre de l'humérus ; seule- ment, si l’on doit prolonger en bas l’incision, il faut se rappeler la position du nerf brachial et de l'artère collatérale externe à la naissance des supinateurs. , RÉGION DU PLI DU COUDE 2. Situation, configuration, délimitation. Quoique d’une éten- due très-restreinte, cette région est néanmoins l’une des plus importantes à bien connaître, eu égard aux maladies et aux opérations. Intermédiaire du bras à l’avant-bras, ses limites, absolument arbitraires, sont déterminées supérieurement par la ligne oblique de rétrécissement indiquée plus haut, et en bas par une autre ligne transversale purement conventionnelle, coupant l’avant-bras à deux travers de doigt au-dessous du pli de flexion. Cette démarcation, qui ne peut être justifiée par aucune indication anatomique, n’a pour but que d'isoler arti- ficiellement le pli du coude, en raison des nombreux vaisseaux et des extrémités articulaires qui s’y trouvent compris, et don- nent lieu à des maladies, des opérations ou des accidents, ou spéciaux, ou différents de ceux du bras et de l’avant-bras. A l'extérieur, le pli du coude est formé par deux sillons obli- ques qui se réunissent inférieurement en V où ils se continuent par une dépression médiane. Ces sillons indiquent au dehors les limites de la saillie moyenne du biceps et du brachial anté- rieur qu’ils séparent de la masse des supinateurs en dehors, et de celle des pronateurs et fléchisseurs en dedans. PARTIES cOMPOSsANTES. 1° Peau. Lisse, fine et unie, parsemée de petites rides de flexion seulement dans le vieillard. 2° Couche 1 Planche 1, n° 39; et planche 9. ? Planche 1, n° 40; et planche 9. 13 50 ANATOMIE CHIRURGICALE, sous-cutanée. Formée en premier plan par un pannicule adi- peux de médiocre épaisseur, elle est surtout d’une grande importance par rapport aux veines et aux nerfs sous-apo- névrotiques qui en parcourent l'étendue. Au sillon médian aboutit la veine radiale antérieure qui forme confluent par les anastomoses des radiales et cubitales profondes. Elle se divise en V au-devant du tendon du biceps pour former les veines médianes; l’interne ou basilique et l’externe ou cépha- lique qui montent dans les sillons latéraux. Dans son milieu, la médiane céphalique est croisée par les filaments du nerf cutané externe qui passe derrière elle sur l’aponévrose; la médiane basilique est croisée, au milieu par les filets du nerf cutané interne, et en haut par une branche superficielle du nerf cubital. Mais le danger de piquer cette veine est surtout à craindre par rapport aux vaisseaux profonds dont la sépare l’aponévrose bicipitale. De chaque côté, sur l’aponévrose, montent les veines radiale et cubitale antérieures. 3° Couche profonde : muscles, vaisseaux ct nerfs. L’aponévrose d’enve- loppe forme ici la suture entre les portions brachiale et anti- brachiale. Sous cette membrane se présentent : au milieu, le tendon vertical du biceps incliné en dehors et rappelé en dedans par sa petite aponévrose, épanouie sur les attaches des fléchis- seurs et pronateurs. En dedans du tendon, sur le bord interne du biceps, est le grand sillon vasculaire au fond duquel est le brachial antérieur. L'ordre de juxtaposition est celui-ci : au milieu, l'artère humérale entre ses deux veines, oblique de haut en bas et de dedans en -dehors, du bord interne du biceps vers le milieu de l'articulation ; à deux lignes plus en dedans le tronc du nerf médian. Ces vaisseaux, comme nous l'avons dit, croisent, à une ligne et demie de profondeur, la direction de la veine médiane basilique. Tous ces rapports sont de la dernière importance à bien connaître au point de vue opéra- toire de la saignée. Les sillons latéraux sont surmontés et pro- tégés par les masses d’insertions humérales des muscles; pour l'interne, les pronateurs et fléchisseurs, et pour l’externe les supinateurs. 4° Squelette. I est formé, pour cette région et celle qui lui est opposée sur l’autre face, par l'articulation huméro- cubitale. ) La région du pli du coude est surtout à considérer en chi- rurgie, eu égard à l'opération de la phlébotomie. Néanmoins, vu les nombreux usages du membre, elle est fréquemment ex- posée aux lésions traumatiques, plaies des vaisseaux, fractures, luxations, etc. Elle est le siége habituel de l’anévrisme, et pres- que uniquement celui de l’anévrisme variqueux. Les phlébites et les engorgements lymphatiques y sont trés-communs; enfin, on y pratique fréquemment des désarticulations ou des ré- sections. RÉGION ULNAIRE 1. Situation, configuration, délimitation. Formée par la face postérieure de l'articulation huméro-cubitale, elle n’offre guère d'intérêt qu'au point de vue des opérations qui se pratiquent sur les os. A l'extérieur, la région du coude présente au milieu la saillie de l’olécrâne articulée avec l’humérus dans la cavité olécränienne, Au dessus est une légère dépression correspon- dant au tendon du triceps qui revêt cette cavité : sur les côtés sont les saillies humérales de l’épicondyle en dehors et de l'épitrochlée en dedans, servant d'implantation aux ligaments latéraux qui maintiennent les os en rapport. Quant aux parties composantes, la peau, soumise à des pres- sions fréquentes, est àpre, rugueuse et ridée en regard de la 1 Planche 1, n° # ; et planche 9. saillie de l’olécrâne sur laquelle elle glisse par l'intermédiaire d’une bourse synoviale, Les muscles, dont il n'existe en ce point que les insertions, sont : à la portion brachiale, le tri- ceps; à la portion anti-brachiale, l’anconé, les attaches des deux cubitaux antérieur et postérieur, et celles des extenseurs et des supinateurs. Les artères et veines sont les branches arti- culaires des collatérales externe et interne du bras, anastomo- sées avec les branches terminales des récurrentes radiale et cubitale qui montent de chaque côté du cubitus, et s'unissent en travers au-dessus de l’olécräne par une arcade anastomo- tique. Pour les zerfs, la seule considération importante est le passage du nerf cubital dans une coulisse spéciale derrière et sous l’épitrochlée, où sa contusion fréquente produit un en- gourdissement momentané du bord cubital de la main. AVANT-BRAS. L’avant-bras, dans sa structure générale, se compose de deux os ; en dedans le cubitus qui forme la principale articulation avec le bras; en dehors le radius qui compose, presque à lui seul, l'articulation avec le poignet; les deux os réunis et con- tenus, suivant leur longueur, par le ligament inter-osseux. C'est ce plan squelette de l’avant-bras, formant une cloison verticale d'isolement au milieu et en travers, qui en trace les divisions chirurgicales : une région antérieure, une postérieure ctune érterne, Composées chacune par des groupes de muscles différents, contenus au dehors par la grande aponévrose d’en- veloppe, et séparés entre eux par des cloisons aponévrotiques verticales fixées profondément sur les os. Au point de vue chi- rurgical et opératoire, l’avant-bras doit être considéré à la fois dans sa totalité et dans ses régions : en totalité, eu égard aux maladies générales de l’avant-bras et aux amputations ; dans chaque région, par rapport aux maladies partielles et aux ré- sections. Comme complément chirurgical relativement à des maladies et à des opérations toutes spéciales, on considère isolément comme des régions distinctes les deux faces anté- rieure et postérieure de l'articulation radio-carpienne. RÉGION ANTI-BRACHIALE ANTÉRIEURE . Formée par le groupe des muscles pronateurs et fléchisseurs, elle est séparée verticalement en dehors du groupe des supina- teurs par la cloison aponévrotique radiale, et en arrière de celui des extenseurs par la cloison cubitale. La peau en regard est mince et fine; le plan sous-cutané est parcouru verticale- ment par la veine radiale commune au milieu, les radiale et cubitale antérieures sur les côtés et par les divisions des nerfs cutanés externe et interne. Les #uscles sont superposés en quatre couches : la première formée par le rond pronateur, le radial antérieur, le palmaire grêle et le cubital antérieur; la seconde par le fléchisseur su - blime; la troisième par le long fléchisseur propre du pouce et le long fléchisseur des doigts; la quatrième, seulement à l’ex- trémité inférieure de l'avant-bras, par le carré pronateur. Les vaisseaux et les nerfs principaux figurent en grand nombre dans ce groupe. À partir du sillon médian supérieur, l'artère et les veines humérales se divisent en radiales et cubitales. Les vaisseaux cubitaux descendent entre le fléchisseur superficiel et le fléchisseur profond où ils sont côtoyés dans la moitié in- férieure par le nerf cubital en dedans du tendon du cubital antérieur : le grand nerf médian, accompagné des petits vais- 1 Planche 1, n° 42; et planche 9, TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 5 seaux du même nom, descend au milieu sur le plan du fléchis- seur sublime. Les vaisseaux radiaux rampent sous le grand supinateur; profondément sur le ligament inter-osseux sont les vaisseaux antérieurs du même nom. RÉGION ANTI-BRACHIALE EXTERNE :, Constituée par le groupe des muscles supinateurs, elle en- vironne en dehors le radius et complète dans ce sens la face antérieure de l’avant-bras. Elle se compose, sous l’aponévrose d’enveloppe, du grand supinateur et des deux radiaux recou- vrant le court supinateur, qui lui-même environne la moitié supérieure du radius. À cette région appartiennent l'artère et les veines radiales, côtoyées en dehors par le nerf du même nom et protégées en commun par le tendon du long supina- teur. RÉGION ANTI-BRACHIALE POSTÉRIEURE ?. Divisée verticalement à son tiers interne par la crête sous- cutanée du cubitus, elle est formée en dedans de cet os par la loge ostéo-fibreuse du cubital antérieur et en dehors de l'os, où existe plus essentiellement la face postérieure de l’avant- bras, par le groupe des extenseurs disposés sur deux couches : en pian superficiel de dehors en dedans, l’extenseur commun des doigts, l'extenseur propre du petit doigt et le cubital pos- térieur, sous-jacents à l’aponévrose d’enveloppe; en plan pro- fond le long abducteur du pouce, son court et son long extenseur et l’extenseur propre de l'indicateur, appliqués sur le ligament inter-osseux et dirigés obliquement en dehors pour contourner le radius. Les vaisseaux sont les artères et veines inter-osseuses postérieures qui descendent entre les deux plans musculaires. Les nerfs ne sont que des filets spéciaux émanés des deux grands troncs latéraux. RÉGIONS DU POIGNET3. Le poignet est formé par le squelette du carpe, revêtu de son appareil ligamenteux et parcouru sur ses deux faces, outre les vaisseaux, par les divers tendons des muscles de lavant- bras fléchisseurs ou extenseurs. Par la surface de sa première rangée, le scaphoiïde, le pyramidal et le semi-lunaire, le carpe forme, avec l'extrémité des os de l’avant-bras, l'articulation radio-carpienne, directe pour la surface du radius, complétée par l’interposition du ligament triangulaire pour celle du cu- bitus, et maintenue dans son ensemble par les ligaments ra- dio-carpiens antérieur et postérieur, et les ligaments latéraux externe et interne. La région radio-carpienne antérieure (PI, T, n° 45), dans le sujet complet, présente un rétrécissement transversal avec un double pli de flexion à la peau, et s’élargit vers la main par la naissance des éminences thénar et hypothénar. Par la pression du doigt au travers des chairs, on y sent de chaque côté deux tubercules osseux formés en dehors par le scaphoïde et le trapèze, en dedans par le pisiforme et l’apophyse de l'os cro- chu; sur les côtés de l'articulation se prononcent sous la peau les saillies des apophyses styloides du radius et du cubitus qui dirigent l'opérateur dans la désarticulation radio-car- pienne. De la superficie vers la profondeur les parties compo- 1 Planche 1, n° 44; et planche 9. ? Planche 1, n° 43 ; et planche 9, 3 Planche 1, n° 45 et 46; et planche 9, santes sont : 1° La peau, lisse dans la portion anti-brachiale, épaisse et ridée sur les éminences et fortement adhérente en ce point avec l’aponévrose sous-jacente ; 2° l'aponévrose superfi- cielle formée à la portion anti-brachiale, par le ligament an- nulaire antérieur du carpe; à la main, par l’aponévrose et le ligament palmaires ; au milieu, sur les côtés, sont les insertions carpiennes des deux masses charnues latérales; 3° sur le liga- ment palmaire l'artère cubitale, entre ses deux veines, côtoyée en dedans par le nerf du même nom; 4° dans la gouttière ostéo-fibreuse de la face antérieure du carpe complétée en el- lipse par les tubercules latéraux et le ligament palmaire, la masse des tendons des trois fléchisseurs et le nerf médian; en dehors, en contournant d’arrière en avant la face externe, les tendons des abducteurs et extenseurs du pouce sous lesquels glissent en sens inverse les vaisseaux radiaux qui se portent sur la face dorsale du carpe. La‘révion radio-carpienne postérieure (PL. T, n° 46) est moins compliquée dans sa structure. La peau est lisse dans toute son étendue. et présente seulement quelques rides transversales très-légères, produites par le mouvement de l'extension forcée, très-limité comparativement à celui de la flexion. L'aponérrose sous-cutanée constitue le ligament annulaire postérieur du carpe continu inférieurement avec l'aponévrose dorsale de la main. Sous le plan sous-aponévrotique passent les nerfs radial et cubital et les veines dorsales dont la principale est la cépha- lique du pouce. Au dessous règnent, dans leurs gaines spé- ciales, les zendons extenseurs appliqués sur la face postérieure du carpe. Les vaisseaux profonds sont les artères et veines sus-carpiennes, branches des radiales -dorsales. Le poignet est le siége de luxations générales ou partielles, de fractures de l'extrémité du radius ou du cubitus, et rare- ment des os du carpe, à moins qu’elles ne soient produites par écrasement. La carie est commune pour ces divers os et la né- crose seulement pour ceux de l’avant-bras. On pratique au poignet la désarticultation radio-carpienne et des résections partielles des surfaces de la même articulation : enfin, la gaine synoviale des tendons des fléchisseurs est le siége de ces sin- guliers kystes à double poche, palmaire et anti-brachiale, remplis de petits corpsblancs,supposés hydatiques par MM.Bosc et Duméril, et dont l’évacuation est presque toujours funeste. MAIN. On divise la main en deux régions : palmaire et dorsale. Cette définition semble circonscrire chaque région à la portion métacarpienne de la main. Toutefois il est utile d’y joindre, pour l’une et l’autre, sa portion digitale. La main, en anatomie chirurgicale, se sépare en deux frac- tions : en dedans la charpente commune et immobile des qua- tre os métacarpiens auxquels font suite les quatre derniers doigts; et en dedans une portion externe mobile ou faisant op- position sur la première, et composée du pouce avec son métacarpien. | RÉGION PALMAIREST. Portion métacarpienne. Elle se compose de la partie médiane ou creux palmaire, flanquée sur les côtés par les deux masses musculaires des éminences thénar en dehors et hypothénar en dedans. Creux palmaire. La Peau épaisse et rude sur cette face Planche 1, n° 47; et planche 9. 52 ANATOMIE CHIRURGICALE. qui correspond aux mouvements de préhension, est parsemée de nombreuses rides de flexion dont trois principales en tra- vers et divergeant en dehors : l’une qui contourne la base de l’'éminence hypothénar; la seconde indiquant le pli de flexion des trois derniers doigts; la troisième, intermédiaire aux deux autres, et correspondant à la flexion médiane de la main dans son ensemble. La couche sous-cutanée est garnie d’un coussin adipeux développé dans un tissu cellulaire très-serré, qui fait adhérer très-intimement la peau à l’aponévrose palmaire. Au dessous la couche aponévrotique se compose pour le creux pal- maire de l’aponévrose triangulaire du même nom qui revêt et contient les tendons sous-jacents. En troisième plan viennent les branches digitales des nerfs médian et cubital, V'arcade palmaire de l'artère et des veines cubitales, contournant l’émi- nence hypothénar et les branches digitales de ces vaisseaux. En quatrième plan, les doubles tendons fléchisseurs dans leur gaine et les muscles lombricaux; et derrière eux, seulement en dedans, le muscle adducteur du pouce. Enfin en cinquième plan sur la surface métacarpienne, en haut, l’arcade profonde de l'artère et des veines radicales et leurs branches inter-os- seuses appliquées sur la face profonde formée par les muscles inter-osseux et les crêtes des os métacarpiens, Masses latérales. En dehors l’éminence thénar est constituée par les muscles court abducteur, court fléchisseur et opposant du pouce, renfermés dans leur gaine. En dedans l’éminence hypothénar se compose de l’abducteur, du court fléchisseur et de l’oppo- sant du petit doigt. Portion digitale. Elle offre des considérations communes à tous les doigts et qu’il suffit d'indiquer pour l’un d’entre eux. La peau du doigt sur la face palmaire, également épaisse et rugueuse, est coupée de rides transversales en regard de cha- cun des plis de flexion des articulations métacarpo-phalan- giennes et inter-phalangiennes. Elle adhère aux gaînes tendi- neuses par un tissu cellulaire fibreux et adipeux de texture très-dense. La gaine tendineuse elle-même forme un canal ostéo-fibreux dans lequel les doubles tendons fléchisseurs sont solidement contenus; sur les côtés du doigt, dans des canaux fibreux, sont logés les vaisseaux et les nerfs collatéraux, dis- position qui explique les douleurs atroces du panaris. L’anas- tomose des uns et des autres dans le tissu pulpeux terminal constitue l'organe du toucher. RÉGION DORSALE :. Beaucoup moins compliquée que la précédente, elle se di- vise également en deux portions. Portion métacarpienne. Va peau lisse, douce et assez mince, est remarquable par le nombre immense de petites rides losan-- giques auxquelles elle doit son extensibilité. Elle adhère en dessous à l’aponévrose par un tissu cellulaire läche, dépourvu de graisse. L'aponévrose dorsale elle-même est très-mince. Entre elle et la peau rampent les nerfs et les veines dorsales ; au-dessous d'elle sont les £endons extenseurs et les vaisseaux profonds. Ces vaisseaux sont : 1° l'artère et les veines radiales qui descendent dans le premier espace inter-osseux ; 2° leurs branches transversales sus métacarpiennes; et 3° les branches inter-osseuses postérieures provenant des perforantes. PorTion Dicirarr. La peau du doigt, très-dense quoique 1 Planche 1, n° 48; et planche 9, lisse, forme des rides transversales en regard des articulations. En avant elle se termine par la matrice de l’ongle qui revêt lui- même l'extrémité du doigt en ce sens, La couche sous-cutanée dépourvue de graisse, est formée par une mince aponévrose recouvrant le tendon extenseur appliqué lui-même sur les phalanges. La mäin, en raison de ses nombreux usages, est sujette aux lésions traumatiques les plus variées. Les maladies auxquelles elle est exposée motivent un grand nombre d'opérations que sa structure permet d'étendre à sa totalité ou de restreindre dans chacune de ses fractions. C’est ainsi que l’amputation qui est totale à l'articulation du poignet se pratique également dans la ligne des articulations métacarpo-phalangiennes ou se limite à un doigt ou à une phalange, et que les résections se bornent également soit à la totalité soit à une extrémité d’une phalange ou d’un os métacarpien. MEMBRE ABDOMINAL. CUISSE. La cuisse se divise en cinq régions, dont une sur chaque face, antérieure, postérieure, externe et tnterne d’une étendue considérable en raison de la longueur du membre. De la ré- gion antérieure se sépare, en haut, la région inguino-fémorale, vu les considérations spéciales dont elle est le siége. Enfin, par extension, on rapporte comme annexe à la cuisse, les deux faces de l'articulation fémoro-tibiale composant, en avant, la révion du genou, et en arrière la région poplitée. Ainsi con- sidérée dans ses limites chirurgicales, la cuisse, en forme de cône allongé, dont la base correspond au bassin, et le sommet au genou, a pour limites, supérieurement, deux lignes obli- ques formant ensemble un angle droit : en avant le pli de l’aine, entre les épines pubienne et iliaque ; en dehors le sillon externe du fascia lata, étendu de l’épine iliaque au grand tro- chanter; en arrière, où la cuisse naît beaucoup plus bas, un second angle, ouvert en haut et formé en dehors par la ligne descendante de l’attache aponévrotique et fémorale du grand fessier, et en arrière par le sillon du bord inférieur libre de ce muscle. Inférieurement, les limites chirurgicales de la cuisse isolée du genou, sont encore plus vagues. Habituellement on les indique par une ligne horizontale fictive, passant à un tra- vers de doigt au-dessus de la rotule; mais, suivant une ex- pression plus anatomique, il vaut mieux les déterminer en avant par les deux lignes courbes d'insertion des deux muscles vastes sur le tendon rotulien, et en arrière par une ligne hori- zontale passant au sommet du triangle supérieur poplité. RÉGION INGUINO-FÉMORALE:. Situation, configuration, délimitation. Portion inférieure de la grande région de l’aine, située à la partie antérieure et su- périeure de la cuisse, de forme triangulaire ; elle est limitée en haut par la ligne oblique du pli inguinal, en dedans par la saillie des adducteurs, inclinée obliquement du pubis vers le fémur, et en dehors par le relief du muscle couturier, oblique de haut en bas et de dehors en dedans, de l’épine iliaque vers le milieu de la partie interne de la cuisse; dans cet espace est une légère dépression correspondant au sillon des gros vais- seaux. 1 Planche 1, n° 49; et planches 7 et 8. TOPOGRAPHIE ORGANIQUE,. 53 PARTIES composantes. 1° Peau. Continuation de celle du pli inguinal, mince, lisse, garnie de bulbes pileux et de follicules sébacés, dont le nombre diminue graduellement de haut en bas. 2° Couche sous-cutanée. Formée par une double aponévrose, le fascia superficialis et l’aponévrose, fémorale proprement dite. Le feuillet vasculaire et adipeux, expansion fémorale de l’épais fascia superficialis inguinal, est remarquable par l’abondance des vaisseaux sanguins et lymphatiques qui s’y ramifient. Dans ses loges sont renfermés les ganglions inguinaux superficiels de la rangée inférieure, deux internes, d’un volume considérable, appliqués sur l’orifice de passage de la veine saphène interne, et deux ou trois externes, dont Le dernier est appliqué en regard du couturier, L'aponévrose est remarquable par deux fortes bandelettes d'insertion aux épines iliaques et au pubis, entre lesquelles est l’orifice de passage de la veine saphène interne, complété par la petite lame fibreuse pubienne qui revêt les gros vaisseaux ; c’est cet orifice qui est l’affluent commun des veines ct des lymphatiques, pour se jeter dans les vaisseaux profonds, en haut les veines inguino-abdominales, en dedans les veines honteuses externes, en bas la grande veine saphène interne, simple ou double, et en dehors la veine fémorale antérieure et ses affluents. Par cette ouverture d'entrée des veines et des Iym- phatiques sortent, au contraire, les artères honteuses externes et inguino-abdominales. Ces différents vaisseaux rampent dans l'épaisseur du fascia superficialis, qui leur fournit des gaines protectrices à diverses profondeurs. 3° Couche musculaire. For- mée en dehors par la partie supérieure du couturier et la por- tion fémorale convexe du psoas-iliaque, en dedans par le plan du pectiné et des deux premiers adducteurs ; dans le sillon in- termédiaire à ces muscles sont logés les gros vaisseaux, au mi- lieu l'artère fémorale, renfermée dans une gaine commune avec sa veine, qui la côtoie en dedans, et séparée du nerf crural en dehors et en arrière par l’aponévrose du psoas iliaque, qui renferme ce nerf dans un canal fibreux. C’est cette portion des gros vaisseaux, revêtue, à un pouce et demi de l’anneau cru- ral, par la lamelle aponévrotique triangulaire pubienne, à la- quelle elle adhère intimement à l’état normal, qui constitue en cas de hernie le canal crural accidentel. 4° Squelette. W est formé, pour l'étendue de cette région, par la face antérieure de l'articulation coxo-fémorale. Les gros vaisseaux, dans le point où ils franchissent l’arcade crurale, correspondent au contour interne de la tête du fémur. Outre les plaies et les accidents traumatiques des vaisseaux, les maladies principales, communes dans cette région, sont : les engorgements lymphatiques de la rangée inférieure gan- glionnaire consécutifs à une maladie du membre au dessous ; puis viennent les hernies crurales et ovalaires, les abcès par congestion et les luxations de la tête du fémur en bas et en dedans. La partie supérieure est l’un des points où se pratique l’incision pour la ligature de l'artère à sa sortie du bassin RÉGION FÉMORALE ANTÉRIEURE :. Situation, configuration, délimitation. Formée par la partie antérieure de la cuisse, elle est vaguement limitée en haut et en dedans par le trajet du couturier, en dehors par le sillon d'isolement du droit antérieur avec le fascia lata et le vaste externe, et en bas par la courbe des deux muscles vastes, externe et interne. A l'extérieur, elle manifeste la saillie de 1 Planche 1, n° 50; et planches 7 et 8. TV ces deux masses musculaires séparées par celle du droit anté- rieur au milieu. Quant aux PARTIES COMPOSANTESs, la peau est épaisse, garnie de follicules sébacés et de poils abondants chez les sujets bruns. La couche sous-cutanée est formée par un tissu cellu- laire assez lâche, constituant un pannicule adipeux. L'aponé- vrose fémorale d’enveloppe, très épaisse, se compose d’une toile transversale tendue par les deux fortes bandelettes ver- ticales de renforcement fixées au pubis et à l’épine iliaque. La couche musculaire est constituée par le droit antérieur renfermé dans sa gaîne, et derrière ce muscle, par la por- tion moyenne du triceps enveloppant le squelette ou le corps du fémur, auquel elle s'implante. Les vaisseau de cette région, peu importants, se composent en plan superficiel des veinules sous-cutanées, et en plan profond des vaisseaux pro- pres des muscles ; les artères et veines musculaires antérieures pour le muscle droit; les collatérales externe et interne pour les deux vastes et les branches du nerf crural qui les accom- pagnent. Cette région offre peu d’intérèt en chirurgie, n'étant le siége d'aucune opération spéciale. Sa situation l’expose à de fré- quentes lésions traumatiques ; c’est ordinairement par des chocs directs en ce sens que s’opérent les fractures du corps du fémur. RÉGION FÉMORALE POSTÉRIEURE. Intermédiaire de haut en bas entre le pli de la fesse et le creux poplité, elle est limitée latéralement par les deux sillons externe et interne correspondant en profondeur aux deux grandes cloisons aponévrotiques latérales, et renferme seule- ment les trois muscles fléchisseurs de la jambe, dont la saillie se prononce au dehors. La peau est épaisse et rude, et le pannicule adipeux sous- cutané assez épais. L'aponévrose fémorale d’enveloppe est beaucoup plus mince sur cette face que dans le reste de l’éten- due de la cuisse ; elle présente au milieu un sillon qui repré- sente la séparation des muscles biceps en dehors et demi- tendineux en dedans. La couche musculaire se compose superficiellement des deux muscles que nous venons de nom- mer, plus le demi-membraneux, tous trois renfermés dans une loge fibreuse, limitée sur les côtés par les deux cloisons externe et interne, et, en avant, par le feuillet d’enveloppe du troisième adducteur. Les vaisseaux et nerfs sont : en plan superficiel, les artérioles et veinules sous-cutanées, le nerf petit sciatique et les rameaux cutanés qui en émanent; en plan pro- fond, les vaisseaux nourriciers des muscles dont, en haut, les branches terminales des artères et veines ischiatiques, et, dans le reste de l’étendue, des rameaux des vaisseaux circonflexes internes et perforants et des filets provenant du grand nerf sciatique, renfermé lui-même dans une gaîne verticale dans le plan intermédiaire aux muscles fléchisseurs et au grand adducteur. Cette région est assez fréquemment affectée de furoncles et d’anthrax dans son enveloppe cutanée, et de phlegmons dans sa couche profonde. Vu sa structure et ses maladies, on n’y pratique guère que des incisions ; l'affection spéciale dont elle est le siége est la névralgie sciatique, plutôt du ressort de la médecine que de la chirurgie. 1 Planche 4, n° 51 ; et planche 5. 44 54 ANATOMIE CHIRURGICALE. RÉGION FÉMORALE INTERNE :. Situation, configuration, délimitation. Étendue à toute la face interne de la cuisse, cette région est limitée, en haut, par le pli de flexion fémoro-périnéal ; en bas, assez vaguement, par la dépression qui surmonte, chez les sujets maigres ou d’un médiocre embonpoint, la saillie de la tubérosité interne du fémur ; en avant, par le sillon que trace le bord externe du droit antérieur ; et, en arrière, par la cloison aponévrotique interne qui sépare les adducteurs de la cuisse des fléchisseurs de la jambe. Extérieurement cette région est parcourue en dia- gonale, de haut en bas et d’avant en arrière, par une dépression linéaire correspondant en profondeur, sous le couturier, au sillon des gros vaisseaux; elle est bombée dans sa portion supérieure et moyenne par le relief des adducteurs, et aplatie \ , . 2 . en bas, où les muscles longs s’amincissent pour devenir ten- dineux. PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Mince, lisse, extensible, gar- nie de follicules sébacés et de quelques poils à la partie supé- rieure, surtout dans le pli périnéal. 2° Couche sous-cutanée. Formée par le fascia superficialis, épanouie en un pannicule adipeux, assez épais chez les femmes et les sujets gras. 3° 4ponc- vrose d'enveloppe. Relativement assez mince sur la face interne, et formée principalement de fibres courbes transversales qui forment, pour les muscles adducteurs, une sorte de capsule de contention. 4° Couche musculaire. Elle se compose d’un plan superficiel très mince formé par deux muscles rubanés, le cou- turier et le droit interne, renfermés dans leurs gaines fibreuses ; et d’un plan profond formé de deux grandes masses triangu- laires, séparées en diagonale par le grand sillon vasculaire. Ce sont : en bas et en avant, le vaste interne ; en arrière, dans toute la hauteur, les adducteurs, grand, moyen et petit, auxquels se rattache, en haut, le pectiné ; ces divers muscles séparés entre eux par des cloisons aponévrotiques. 5° Vaisseaux et nerfs. Ils se distinguent en superficiels et profonds : en plan sus-aponévrotique se présentent, outre les artérioles en grand nombre, la veine saphène interne simple ou double et ses bran- ches nombreuses affluentes ; cette veine remonte de bas en haut le long du bord interne et postérieur du couturier, accom- pagnée dans son trajet par le grand courant lymphatique super- ficiel. Par sa situation, elle est placée plus en arriére que les vaisseaux profonds, écartée du trajet de l’incision pour la ligature de l’artère à la partie moyenne de la cuisse. 4u plan vasculaire profond se rapportent les gros vaisseaux et toutes les ramifications qui se distribuent dans les muscles. Le coutu- rier, par sa position au-devant du grand sillon vasculaire, est, en chirurgie, le plus important des muscles de la cuisse. Le faisceau vasculaire fémoral, dont la direction est sensiblement verticale en travers jusqu'au tiers inférieur de la cuisse, quoi- que oblique d'avant en arrière dans toute sa hauteur, est d’abord situé en dedans du couturier, jusqu’à la naissance des vaisseaux fémoraux profonds, et croise ensuite longuement en diagonale la direction oblique de ce muscle; de sorte qu'ils se correspondent par leur partie moyenne au tiers supérieur de la cuisse. A la partie inférieure, les rapports redeviennent les mêmes, les gros vaisseaux seulement étant plus profonds. Dans les rapports des vaisseaux entre eux, la veine, interne en haut, est postérieure le long du membre, pour devenir externe dans e canal fémoro-poplité. En dehors, l'artère est accompagnée 1 Planche 1, n° 52 ; et planche 11. par son filet nerveux satellite et par la grosse branche crurale, qui devient superficielle au genou pour former le saphène in- terne. Les vaisseaux et nerfs musculaires sont en nombre considérable. Aux vaisseaux propres du couturier corres- pondent des rameaux nerveux dü crural ; dans les adducteurs; auxquels se distribuent les vaisseaux circonflexes et perforants, se rendent des branches et des filets nerveux dégagés de l’obturateur et du grand sciatique. 6° Squelette. I est formé par le corps du fémur, enveloppé par le vaste interne. La région fémorale interne est le siége d’un assez grand nombre de maladies et d'opérations. La peau est fréquemment affectée d’érysipèle et de dartres. À la couche sous-cutanée se rapportent les phlegmons, les phlébites et les phlegmasies Iym- phatiques. Le grand sillon vasculaire est le trajet habituel des filtrations sanguines et purulentes, le siége des anévrismes, et le lieu où.se pratiquent à diverses hauteurs les incisions pour la ligature de l'artère. RÉGION FÉMORALE EXTERNE :. Formée par la face externe de la cuisse, elle est comprise de haut en bas entre le grand trochanter et les attaches du grand fessier et du fascia lata à la partie supérieure, et la naissance du genou à la partie inférieure ; transversalement, entre les deux sillons qui séparent le vaste externe, en avant, du droit anté- rieur, et, en arrière, des fléchisseurs de la jambe, par l’inter- position de la cloison aponévrotique interne. La peau, épaisse et rude, garnie de follicules sébacés, est fréquemment affectée de furoncles et d’anthrax. L'aponévrose fémorale, très épaisse, est constituée, spécialement dans cette région, par la bande- lette fascia lata, tendon membraneux des muscles fessier supé- rieur et fascia lata. La couche musculaire est formée unique- ment par le vaste externe, remarquable par sa grande aponé- vrose d'insertion. Ce muscle enveloppe le squelette ou la face externe du fémur. Les vaisseaux sont les artères et veines collatérales externes et les branches externes récurrentes four- nies par les poplitées. Les nerfs sont principalement des bran- ches du crural pour le vaste externe, et, en plan sous-cutané, des rameaux de l’inguinal et du petit sciatique. La région fémorale externe prend un double intérêt, en chi- rurgie, de l'épaisseur de ses aponévroses et du petit nombre de vaisseaux qu'elle renferme. L'étranglement causé par les enveloppes fibreuses dans les cas de congestion est une raison de pratiquer de bonne heure de larges débridements. Dans les cas d'opérations, il est même souvent utile, pour pouvoir agir en profondeur, de couper l’incision longitudinale par deux petites incisions transversales en croix. La rareté des vaisseaux et le peu de profondeur du fémur font que l’on choisit de préférence la face externe pour opérer dans les cas de fractures comminutives, de résections et de nécroses du fémur. RÉGION DU GENOU?. Partie antérieure de l'articulation fémoro-tibiale et rotu- lienne, vaguement circonscrite entre deux lignes horizontales dont la supérieure passe au-dessous des saillies charnues du triceps, et dont l’inférieure indique, par un sillon circulaire de rétrécissement, la naissance des muscles de la jambe, cette région, dont la surface est très inégale, est caractérisée, au milieu, par la saillie de la rotule, comprise de haut en bas 1 Planche 1, n° 53. ? Planche 1, n° 54; et planches 11 et 12. TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 55 entre deux dépressions horizontales formées par le tendon dans lequel cet os est développé ; et latéralement, par les deux gouttières verticales qui séparent la rotule des saillies latérales déterminées par les tubérosités du fémur et du tibia. Trans- versalement une dépression circulaire, facile à sentir sous la pression du doigt, indique la hauteur du plan inter-articulaire ; de telle sorte qu’un couteau porté horizontalement au-dessous de la rotule pénètre en plein dans l'intérieur de l'articulation fémoro-tibiale. Au-dessous de cet os, la naissance de la jambe est marquée par une saillie osseuse que forme la crête anté- rieure du tibia. Enfin, sur les côtés, outre la masse solide antéro-postérieure formée par les extrémités articulaires des deux os, se présentent deux autres saillies verticales funicu- laires, déterminées par les tendons des muscles et les ligaments de l'articulation. PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Épaisse, rugueuse et ridée comme au coude, sa situation et les frottements auxquels elle est exposée sont la cause de maladies assez nombreuses en ce point. 2° Couche sous-cutanée. Adhérente aux aponévroses par un tissu cellulaire séreux très lâche, qui permet une grande mobilité de la peau, elle ne contient qu’une très petite quan- tité de graisse, mais elle est fréquemment affectée d’œædème ; sur la rotule existe une bourse synoviale. Cette couche sous- cutanée est parcourue par un grand nombre de rameaux san- guins formant les anastomoses des vaisseaux articulaires, dont la dilatation accidentelle facilite le retour du sang dans le tronc tibio-péronier, après la ligature ou l'oblitération de l'artère principale. 3° Couche aponévrotique et tendineuse. Elle sé com- pose de plusieurs feuillets et fait corps avec les ligaments pour maintenir la solidité de l'articulation. En premier plan est l’apo- névrose superficielle, intermédiaire à celles de la cuisse et de la jambe, qu’elle réunit, et dont elle forme l’attache sur les os. En dehors est le tendon de l’aponévrose fascia lata, adhérent au ligament latéral externe de la rotule et auxiliaire du liga- ment latéral articulaire. En dedans se présente le ligament laté- ral interne rotulien et celui de l'articulation, fortifiés par la ligne des tendons fléchisseurs. Au milieu existe la rotule, main- tenue entre les deux extrémités du tendon du triceps, et qui ferme, en avant, l'articulation. 4° F'aisseaux et nerfs. Les ar- tères et veines sont : les articulaires supérieures et inférieures anastomosées entre elles, de haut en bas, du même côté, et d’un côté à l’autre autour de la rotule. Les nerfs sont des filets du crural et des sciatiques poplités externe et interne. 5° Sque- lette. A est formé par la rotule au-devant des extrémités arti- culaires du fémur et du tibia. Le genou est le siége de maladies variées et généralement très-graves. La structure serrée de l'articulation, cause néces- saire d’étranglement dans les congestions, nécessite de nom- breux débridements, pratiqués de bonne heure. Toutefois, les complications que produisent les lésions du genou sont si fu- nestes, qu’elles entrainent fort souvent la nécessité de l’ampu- tation : tels sont un grand nombre d’accidents traumatiques, et, en particulier, les plaies par armes à feu. Les mêmes effets sont le résultat des inflammations lentes ou des tumeurs blan- ches, des caries, des nécroses, du spina-ventosa, et de diverses altérations fongueuses ou carcinomateuses des tissus fibreux articulaires. Parmi les maladies réputées curables se distin- guent : la luxation de la rotule en dehors et ses fractures, soit longitudinales, soit transversales, sauf, pour ces dernières, la difficulté d’une réunion sans écartement ; enfin, les fractures isolées de l’un des condyles du fémur, les hydropisies et les corps étrangers articulaires. On pratique, dans certains cas, sur <" , . E : 1 , . à 1 l'articulation fémoro-tibiale, des résections et la désarticu- lation ; toutefois, ces opérations guérissent si rarement, qu'on doit, en général, leur préférer l’amputation de la cuisse. RÉGION POPLITÉE :, - Situation, configuration, délimitation. Située à la face posté- rieure de l'articulation fémoro-tibiale, comprise vaguement de haut en bas entre deux lignes horizontales formant une cein- ture ou dépression circulaire au-dessus et au-dessous du ge- nou, elle offre, à l'extérieur, une dépression médiane, dite Le creux du jarret, comprise entre deux masses latérales formées par l’écartement des muscles fléchisseurs à la cuisse, et des deux jumeaux à la jambe, et circonscrivant en profondeur le creux du jarret au fond duquel sont situés les gros vaisseaux. Dans l’homme bien musclé, la dépression poplitée n'existe que pour le triangle supérieur, les jumeaux formant en commun une saillie terminée par une ligne courbe à concavité infé- rieure, indiquant le pli de flexion de la jambe sur la cuisse. Parties composanTes. 1° Peau. Lisse, fine, garnie de folli- cules sébacés et souvent de quelques poils dans l’homme, par- semée de petites rides transversales dans le sillon de flexion au-dessus des jumeaux. 2° Couche sous-cutanée. Formée par un pannicule adipeux assez épais, la trame molle et lâche du tissu cellulaire séreux dans laquelle il est disposé, permet une assez grande mobilité de la peau. 3° Aponévrose superficielle. Constituée par une lame triangulaire qui revêt en travers le creux poplité, elle est fortifiée latéralement par des bandelettes verticales qui descendent des tendons fléchisseurs sur la cap- sule des jumeaux, en unissant les aponévroses fémorale et jam- bière. Dans son épaisseur rampe la veine saphène externe postérieure, accompagnée de quelques rameaux lymphatiques. 4 Couche musculaire. Elle se compose, en haut, des fléchis- seurs de la cuisse ; en dehors, le biceps et le vaste externe ; en dedans, les demi-tendineux et demi-membraneux, auxquels s’adjoint profondément le tendon du troisième adducteur ; en bas, elle est formée par les deux jumeaux. Entre ces muscles s'inscrit l'aire poplitée de forme losangique, dont le triangle supérieur est formé par l’écartement des fléchisseurs, et l’infé- rieur par celui des jumeaux. C’est dans cet espace, dont le fond est constitué par la face postérieure du corps du fémur, au- dessus des condyles et dans l’échancrure intermédiaire à ces éminences, qu'existent les gros vaisseaux et les nerfs, dont la direction est verticale. 5° Vaisseaux et nerfs. Procédant de la surface vers la profondeur : au milieu, à quatre lignes derrière l’aponévrose, se présente le nerf sciatique poplité interne. Plus profondément appliquées sur le corps du fémur sont l'artère et la veine poplitées. Les rapports de ces vaisseaux sont tels, qu’ils se croisent très obliquement dans toute la hauteur du creux poplité; de manière que la veine externe, en haut, par rapport à l'artère, est postérieure au milieu et interne en bas. Outre les gros vaisseaux se distinguent : (a) l’anse de termi- naison de la veine saphène postérieure dans la veine poplitée ; (b) les artères et veines jumelles ; (c) la naissance des artères et veines articulaires des deux côtés, supérieures et inférieures, et, au milieu, les articulaires moyennes ; (d) trois à quatre gan- glions lymphatiques et leurs rameaux entourant les gros vais- seaux. 6° Squelette. 1 est formé par les condyles du fémur et les tubérosités du tibia, maintenus par la double capsule con- dylienne et le ligament postérieur. 1 Planche 1, n° 55, et planche 12. 56 _ ANATOMIE CHIRURGICALE. La région poplitée est surtout intéressante au point de vue des accidents traumatiques des gros vaisseaux. C’est donc par rapport aux anévrismes et à la ligature de l'artère poplitée qu’elle est recommandée en anatomie chirurgicale. Cette région, en outre; est le siége de nombreux phlegmons et d'engorgements lymphatiques profonds. Quoiqu'elle tapisse en arrière l’arti- culation fémoro-tibiale, elle s’isole néanmoins, en théorie, de la région du genou, la partie antérieure, vu la position superfi- cielle des os, étant celle où les maladies se prononcent le plus tôt, et où il est le plus facile d'y remédier par les moyens chi- -rurgicaux. JAMBE. La jambe se divise en six régions, dont deux constituées par les parties molles, les régions antérieure externe et posté- rieure, et une antérieure, osseuse où tibiale. Par extension, on rapporte à la jambe l'articulation tibio-tarsienne, que l’on di- vise en trois régions : au milieu le coude-pied, et sur les côtés les régions #alléolaires externe et interne. Dans son ensemble, la jambe à la forme d’un cône aplati en avant et en dedans, décroissant de haut en bas et renflé à sa partie moyenne. Sa limite est déterminée supérieurement par la ligne circulaire de rétrécissement qui a marqué plus haut la délimitation du ge- nou ; inférieurement, la limite anatomique est indiquée par le pli articulaire tibio-tarsien en avant, et, sur les côtés, par un plan oblique en bas, passant sous les malléoles, et qui aboutit en arrière à la saillie d'insertion du tendon d’Achille sur le calcanéum. RÉGION JAMBIÈRE ANTÉRIEUR EXTERNE :. Situation, configuration, délimitation. Formée par la masse des muscles fléchisseurs du pied, compris dans la gaine ostéo- fibreuse circonscrite par le tibia, le ligament inter-osseux et le péroné, en profondeur, et, à la surface, par l’aponévrose jam- bière, cette région, assez large en haut et au milieu, se rétrécit en bas avec la conversion des muscles en tendons; elle est par- tagée verticalement par trois saillies musculaires, séparées par des sillons d'insertion commune. PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Épaisse et dense, couverte de poils chez l’homme, peu mobile, sa situation l’expose à des frottements variés, cause fréquente d’érysipèle. 2° Couche sous- cutanée. Pourvue d’un pannicule adipeux de médiocre épais- seur, elle n’adhère que faiblement à l’aponévrose, dont le cou- teau la détache facilement dans les amputations. 3° 4poncvrose. Elle se compose de deux feuillets, l’un, superficiel, étendu à toute la jambe, constitue proprement l’aponévrose d’enveloppe ou jambiére, sorte de capsule de contention des muscles, for- mée principalement de fibres obliques, étendues de la cloison aponévrotique externe et du péroné au tibia. En second plan, mais à la partie supérieure seulement, existe l’aponévrose d'insertion commune aux trois grands muscles de cette région. 4° Muscles. Ce sont : le jambier antérieur, le long extenseur propre du gros orteil, l’extenseur commun des orteils et son appendice le péronier antérieur ; enfin, tout-à-fait en dehors, les deux péroniers latéraux, qui se détachent du groupe pré- cédent à la partie inférieure de la jambe pour passer derrière le péroné et sous la malléole externe. 5° Vaisseaux et nerfs. Au fond du sillon inter-osseux sont logées l'artère et les veines tibiales antérieures, dont les ramifications se distribuent aux 4 Planche 1, n° 56; et planche 12. muscles ; en dehors, les péroniers sont principalement nourris par les branches horizontales des vaisseaux du même nom. Les nerfs sont fournis par le sciatique poplité externe, divisé en deux longues branches : en dehors, sous les péroniers, la branche musculo-cutanée, qui devient superficielle au pied; et, en avant, le nerf tibial antérieur, qui accompagne les vais- seaux profonds, dont il croise très obliquement la direction de haut en bas ; de sorte qu’externe à la partie supérieure, il passe au-devant de l'artère et des veines tibiales pour devenir interne à la partie inférieure, où il côtoie en ce sens les vaisseaux pé- dieux. 6 Squelette. I est formé par la face externe du tibia, les faces externe et antérieure du péroné et le ligament inter- osseux. La région jambière antérieure externe est fréquemment affec- tée d’érysipèle phlegmoneux ; la promptitude avec laquelle fuse le pus, sous l’aponévrose d’enveloppe et la peau, induit à dé- brider de bonne heure par de longues incisions. De même qu’à la cuisse, il est souvent nécessaire de couper un peu l’apo- névrose en travers ; le même précepte s'applique aux incisions pour la ligature de l'artère tibiale antérieure à diverses hau- teurs, la tension de l’aponévrose étant souvent un obstacle à l'écartement de la plaie, très profonde, surtout quand on agit à la partie supérieure. RÉGION JAMBIÈRE POSTÉRIEURE :. Situation, configuration, délimitation. Étendue à toute la face postérieure de la jambe, dont elle renferme la masse mus- culaire principale, elle est limitée en haut par le pli de flexion poplité; en bas, par la saillie d'insertion du tendon d’Achille au calcanéum. À hauteur moyenne est le renflement déterminé par les muscles du mollet, séparés par le sillon médian des ju- meaux ; dans la moitié inférieure existe la saillie médiane du tendon d’Achille, qui sépare deux dépressions latérales trian- gulaires dont la base est au calcanéum. L’interne est limitée en avant par la saillie du long fléchisseur commun des orteils et par la portion malléolaire du tibia ; la dépression externe a pour limites, en dehors, la saillie des muscles péroniers et la portion malléolaire du péroné. PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Fine et lisse en haut, recou- verte de quelques poils en dedans, peu adhérente ; les frot- tements qu'elle subit dans la marche l’exposent à de nombreuses phlegmasies. 2° Couche sous-cutanée. Formée par un panni- cule adipeux de médiocre épaisseur, elle est parcourue par la veine et le nerf saphènes postérieurs et leurs ramifications ; la pression qu'éprouvent les veinules au-dessous du mollet, ajoutée à leur situation déclive, sont les causes de leur fré- quente dilatation variqueuse., 3° Aponévrose superficielle. Elle forme la partie postérieure de l’aponévrose jambière, capsule de contention des muscles du mollet, étendue transversalement de la cloison aponévrotique externe au tibia, continue en haut avec l’aponévrose fémorale, et en bas avec les aponévroses du pied par le ligament annulaire du tarse. 4° Couche mus- culaire. Elle est constituée par deux groupes de muscles dif- férents : (a) en plan superficiel, les muscles du mollet ou les extenseurs du pied, les deux jumeaux et le soléaire com- pris dans une loge fibreuse verticale, fermée à l'extérieur par l’aponévrose jambière, et isolée de la couche profonde par son aponévrose d’enveloppe. Le plan profond renferme trois muscles : le long fléchisseur propre du gros orteil, le jambier ! Planche 4, n° 57 ; et planche 12. TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. | 57 postérieur et le long fléchisseur commun des orteils contenus dans une loge ostéo-fibreuse formée en avant par le péroné, le tibia et le ligament inter-osseux, et, en arrière, par l'aponévrose profonde qui les sépare du soléaire. 5° Vaisseaux et nerfs. Les vaisseaux sanguins sont en grand nombre : dans les jumeaux se rendent les artères et veines jumelles, branches des vaisseaux poplités ; le soléaire reçoit à diverses hauteurs des branches nombreuses des vaisseaux tibiaux et péroniers. Les nerfs de ces deux muscles sont fournis par le sciatique poplité interne. Au plan profond appartiennent les gros vaisseaux; en dedans, l'artère tibiale postérieure flanquée de ses deux veines, qui descend verticalement côtoyée à son côté externe par le nerf du même nom ; en dehors, dans le sillon inter-osseux, l’artère et les veines péronières. Ces vaisseaux sont accompagnés cha- cun par les rameaux lymphatiques profonds. 6° Squelette. I est formé par la face postérieure du tibia et du péroné, réunis par le ligament inter-osseux. La région jambière postérieure présente, comme maladie spéciale, la rupture du tendon d’Achille, celle du plantaire grêle, peut-être moins commune qu'on ne l’a cru, et un autre accident moins rare du même genre, la rupture de quelques fibres des jumeaux ou du soléaire dans l'extension brusque du pied. Sur le trajet de l'artère tibiale postérieure se pratiquent à diverses hauteurs les incisions pour la ligature de ce vaisseau. La ligature de l’artère péronière n'existe encore, en chirurgie, que comme une indication générale éventuelle, mais qui n’a pas été mise en pratique. RÉGION JAMBIÈRE INTERNE OÙ TIBAIE". Correspondant à la face interne ou sous-cutanée du tibia, elle est limitée latéralement par les deux sillons musculaires du jambier antérieur et des muscles postérieurs de la jambe. PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Épaisse, d’une texture serrée, peu vasculaire, adhérente à l'expansion de l’aponévrose jam- bière qui revêt le périoste, elle est difficile à détacher dans l’amputation de la jambe, et ne se cicatrise qu'avec lenteur dans les cas nombreux de solutions de continuité auxquelles l'expose sa situation. 2° Couche sous-cutanée. Peu fournie en graisse, en raison de sa densité, elle résiste longtemps aux décolements dans l’anasarque et les infiltrations purulentes. Le long du sillon interne rampe la grande veine saphène et le nerf du même nom; l’abondance des veines affluentes au- dessus de la malléole interne et leur position déclive sont les causes des varices si communes en ce point ; l'épanouissement des filets du nerf saphène sur le tibia explique les vives dou- leurs qui accompagnent les contusions si fréquentes de cet os. 3° Couche fibreuse. Klle est formée, en haut, par l’épanouisse- ment des tendons fléchisseurs et adducteurs qui constituent la patte d’oie, et, dans le reste de l'étendue, par l'expansion de l’aponévrose jambière qui revêt le périoste. 4° Squelette. A est constitué par la face antérieure interne sous-cutanée du tibia. Cette région, quoique de peu d’étendue et très simple dans sa texture, est loin cependant d’être sans intérêt en chirurgie ; elle est le siége de ces énormes ulcères variqueux si difficiles à guérir. La position superficielle du tibia est fâcheuse dans les accidents traumatiques, en ce qu’elle augmente la gravité des contusions et facilite l'issue au-dehors des fragments de l’os fracturé. Elle devient, au contraire, une condition avantageuse, 1 Planche 1, n° 58; et planche 12. TVR au point de vue opératoire, dans les cas de nécroses, de fausses articulations ou de fractures comminutives, par la facilité de mettre l’os à découvert sans intéresser un grand nombre de parties, RÉGION DU COUDE- PIED". Comprise entre les deux malléoles, sur les côtés, sans limites déterminées de haut en bas, cette région, formée par le pli de flexion articulaire de la jambe avec le pied, est dirigée horizon- talement avec une inclinaison de haut en bas et de dedans en dehors, et parcourue par la saillie verticale des tendons flé- chisseurs du pied, : Les PARTIES COMPOSANTES sont : 1° La peau, coupée de plis de flexion, épaisse, rude, fréquemment parcourue par des végétations épidermiques causées par la pression des chaussures -en regard de la saillie des tendons. 2° Couche aponévrotique. Formée par la ceinture d’épaississement de l’aponévrose jam- bière et dorsale du pied, dite le ligament annulaire du tarse, qui bride et contient les tendons dans leurs gouttières de ré- flexion. Ce ligament s’épanouit des deux côtés, en dedans sur la malléole tibiale, en dehors sur le calcanéum, en fournissant des gaines de réflexion aux tendons sous-malléolaires. Il pro- tége, en outre, la face antérieure de l'articulation tibio-tar- sienne, les vaisseaux et nerfs profonds. 3° Les tendons sont, de dedans en dehors, celui du jambier antérieur qui forme le point culminant, et à côté celui du long extenseur propre du gros orteil glissant sur le tibia; plus, en dehors, le large tendon de l’extenseur commun et celui du péronier antérieur. 4° Les vaisseaux et nerfs sont : en plan sous-cutané, au milieu, le nerf superficiel provenant de la branche musculo-cutanée du sciatique poplitè externe, et quelques branches d’anastomose des veines saphènes ; en plan profond, les vaisseaux tibiaux antérieurs, qui passent avec le nerf tibial au-devant du liga- ment articulaire, derrière le tendon du long extenseur propre du gros orteil, et fournissent de chaque côté les vaisseaux mal- léolaires externes et internes. Dans l’anse de réflexion, ils su- bissent une incurvation en dedans, et changent leur nom de ti- biaux à la jambe en celui de pédieux sur la face dorsale du pied. 5° Squelette. 1 est formé par la partie antérieure de l’ar- ticulation tibio-tarsienne ; en haut, les extrémités du tibia et du péroné ; en bas, la tête de l’astragale, réunies par le liga- ment tibio-tarsien antérieur. L'articulation du coude-pied est le siége de nombreuses ma- ladies toujours graves : des luxations presque toujours irréduc- tibles, des caries très communes, et des fractures compliquées dans les plaies d’armes à feu et dans celles par écrasement du pied. Les opérations les plus importantes qui s'y pratiquent sont les résections complètes ou partielles. A la région du coude-pied se rapporte également l’amputation de Chopart, qui se fait plus en avant dans le plan articulaire de l’astragale et de l’apophyse du calcanéum. RÉGIONS MALLÉOLAIRES ?. Au nombre de deux, externe et interne, comme les malléoles elles-mêmes, situées sur les faces latérales de l'articulation tibio- tarsienne, les régions malléolaires sembleraient devoir être con- 1 Planche 1, no 59 ; et planche 12. ? Planche 1, n°° 60 et 61 ; et planche 12. k A5 58 ANATOMIE CHIRURGICALE. fondues au point de vue anatomique avec celle du coude-pied leur intermédiaire. Toutefois elles s’en distinguent suffisam- ment en chirurgie, eu égard aux maladies et aux opérations spé- ciales dont elles sont le siége. Chacune de ces régions se dis- tingue à l’extérieur par la saillie sous-cutanée de la malléole : l’interne, large de deux pouces d'avant en arrière, peu sail- lante, de forme globuleuse, et présentant son sommet culmi- nant à la hauteur du plan inter-articulaire; l’externe, plus saillante, allongée onu oblongue de haut en bas, large de quinze à dix-huit lignes en travers, et terminée dix lignes plus bas que l’interne par un sommet obrond. Toutes deux bornées en arrière par la dépression verticale triangulaire, qui les sépare du tendon d’Achille. RÉGION MALLÉOLAIRE INTERNE. Limitée en avant par la saillie du tendon du jambier antérieur, dont la sépare le sillon dé- primé intermédiaire à ce tendon et au tibia, elle l’est, en arriére, par le relief aponévrotique des tendons fléchisseurs des orteils, et en bas par la dépression sous-malléolaire au- dessous de laquelle on sent la saillie de l’épine du calcanéum. Les parties composantes sont : 1° La peau mince, glabre, peu extensible, laissant voir les veines en transparence chez les femmes et les sujets délicats ; appliquée sur la saillie malléo- laire, elle dessine le relief de la veine saphène interne; sa situation l’expose à de fréquentes ulcérations, difficiles à gué- rir, et auxquelles participent fréquemment le périoste et l’os sous-jacent. »° Couche sous-cutanée. Formée d’un tissu serré, qui établit l'adhérence de la peau à la malléole, elle contient peu de graisse, et fournit des gaines fibreuses de réception pour l’encastrement de la veine et du nerf saphènes, qui par- courent obliquement cette région du haut en bas. La veine se compose ordinairement ou d’un tronc principal qui descend sur le milieu de la malléole, ou de deux fortes branches anté- rieure et postérieure ; elle est accompagnée par les rameaux lymphatiques superficiels du pied. Le nerf saphène est ordi- nairement accolé en dedans de la veine, et s’épanouït en ra- meaux divergents au-dessous de la malléole ; sa situation l’ex- pose fréquemment, eu égard à la veine, à être blessé dans la saignée, et, par rapport à l'os, à de nombreuses contusions, cause de douleurs vives et persistantes, qu’augmente l’étran- glement, dans la gaîne fibreuse, causé par la congestion première. 3 Couche fibro-musculaire. Elle se compose de l’épanouisse- ment du ligament annulaire du tarse, formant les coulisses ostéo-fibreuses des tendons, du jambier antérieur en avant, et du jambier postérieur, fléchisseurs long et propre des orteils en arrière; en plan profond sont les ligaments latéraux tibio- calcanien et astragalien. 4° Les vaisseaux propres sont les mal- léolaires internes en avant, et en arrière quelques rameaux des tibiaux postérieurs : mais ces derniers seuls ont une importance réelle au point de vue chirurgical ; ils sont situés en profon- deur au-delà des tendons fléchisseurs, encastrés, dans une gouttière fibreuse, entre le tendon fléchiseur propre, la mal- léole et la voûte du calcanéum. 5° Le squelette est formé par la malléole interne, débordant en bas de quelques lignes la poulie astragalienne, qu’elle enchässe de ce côté. La région malléolaire interne est remarquable, en chirurgie, par les fractures isolées de la malléole, dans les coups violents, et par la luxation de l’astragale. Dans les maladies de l’extré- mité articulaire du tibia, c’est seulement par analogie, ou par extension, que l’on a pu songer à la résection isolée de cet os, cette opération, comme nous le verrons en son lieu, ne sup- portant pas l'examen. « RécroN MALLÉOLAIRE ExTERNE. Bornée en avant par la saillie du péronier antérieur et en arrière par celle des péroniers la- téraux, elle forme une longue surface sous-cutanée triangu- laire, dont, indépendamment de la gracilité de l'os, la position externe et sous-cutanée explique la fréquence des fractures de l'extrémité inférieure du péroné. Parties composantes. La peau plus épaisse qu’en dedans, et fortement adhérente à l'os par un téssu cellulaire fibreux, est également unie à l’aponévrose jambière, qui s'épanouit elle- même sur le périoste Le ligament annulaire, plus épais au— dessous de la malléole, bride et protége en ce sens articulation et les tendons péroniers. En arrière existe la veine saphène externe et le nerf du même nom, dont le trajet est vertical. Toutes ces parties donnent lieu aux mêmes considérations que celles que nous avons mentionnées pour la malléole interne. Les vaisseaux sont les malléolaires externes et les péroniers antérieurs et postérieurs, séparés profondément, sous le péro- né, par le ligament inter-osseux. Le squelette est constitué par la malléole elle-même, fixée au calcanéum et à l’astragale par ses trois ligaments latéraux. La malléole externe, ou du moins l'extrémité inférieure du péroné, est fréquemmeut affectée de fractures partielles. Dans les entorses, il n’est pas rare que l'os ayant résisté, ce soient les ligaments eux-mêmes qui aient cédé ou se soient déchirés, d’où résulte une diastase qui ne guérit qu'avec un long temps. Les autres maladies, caries, nécroses, etc., de l'extrémité du péroné, peuvent donner lieu à sa résection partielle, qui n'offre pas les dangers et surtout les inconvénients ultérieurs de celle du tibia. PIED. Le pied se partage en trois régions, calcanienne, dorsale et plantaire, auxquelles se rapportent plus ou moins les maladies des bords externe et interne. Chacune des régions dorsale et plantaire se divise en deux portions inégales : l’une postérieure ou tarso-métatarsienne, qui en forme la masse principale, so- lide et fixe ; l’autre antérieure ou digitale, formée par les cinq orteils, séparés et mobiles, en commun ou isolément. RÉGION CALCANTENNE :. Formée par le talon, elle est limitée en travers par les deux malléoles, et termine la face postérieure de la jambe par l’ex- trémité du tendon d'Achille. Déprimée de haut en bas et saillante au milieu, à la partie supérieure, par le relief du ten- don, elle présente de chaque côté, entre ce dernier et les mal- léoles, une dépression verticale en forme de triangle allongé, correspondant à la conversion des muscles dè la jambe en tendons sous-malléolaires. Inférieurement elle est arrondie en demi-sphéroïde dans l’extrémité terminale formant propre- ment le talon. Les PARTIES COMPosanTEs sont : 1° La peau, àpre et ru- gueuse dans toute l'étendue, doublée au-dessous et en arrière du talon par une couche épaisse de feuillets épidermiques su- P < P perposés, entrecoupés au-dessus de l'insertion du tendon d’A- chille par des rides transversales correspondant au mouvement x . P . LA d’extension du pied. 2° Couche sous-cutanée. Disposée en vue 1 Planche 12. TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 59 d’une forte pression habituelle, elle présente dans cette région une disposition toute spéciale, qui se continue dans le coussin sous-métatarsien, et qui n'offre d’analogue qu’à la main chez les personnes qui exercent des professions mécaniques. Elle est formée par un pannicule adipeux très-épais, renfermé dans les mailles d’un tissu fibreux dense, qui unit fortement la peau épaissie au périoste et aux gaines des tendons. Dans ce tissu rampent de nombreux vaisseaux fournis par les branches tibiales, péronieres et plantaires. 3° Couche fibro-musculaire. Sur le calcanéum, le tissu fibreux se compose de lames plus rapprochées, mais contenant encore de la graisse ; en dehors est l’épanouissement du ligament annulaire du tarse et au- dessus la terminaison de l’aponévrose jambière, étendue de l’une à l’autre malléole et renfermant le tendon d'Achille dans une coulisse spéciale. Au-devant de ce tendon est la terminai- son de l’aponévrose verticale profonde, qui maintient dans autant de gouttières de glissement les tendons sous-malléolaires des muscles long fléchisseur propre du gros orteil, long fléchis- seur commun des orteils, et jambier postérieur en dedans, et des deux péroniers en dehors. 4° Les vaisseaux et nerfs ana- logues par leur trajet sont : en dedans, les vaisseaux tibiaux postérieurs et leur nerf satellite, réfléchis dans des gouttières fibreuses sous la malléole interne, au-delà de laquelle ils prennent le nom de plantaires; en dehors, les branches des- cendantes péronières postérieures, anastomosées en double ar- cade avec les précédents. 5° Squelette. IN est formé spécialement par le calcanéum, et, par extension, en haut, par la face pos- térieure de l'articulation tibio-tarsienne, au-devant du tendon d'Achille. La région du talon n’est pas sans intérêt en chirurgie. La résection d’une grande partie du calcanéum est aujourd’hui admise. Cet os est également le siége de fractures faciles à maintenir réduites. Enfin, le tendon d'Achille est fréquemment affecté de ruptures, et donne lieu, dans les cas d'extension forcée, à une section devenue assez commune dans la chirur- gie moderne, RÉGION DORSALE :,. Limitée en arrière par les régions du coude-pied et des mal- léoles, elle comprend au-delà toute la face supérieure du pied dans ses trois portions, sans autre démarcation sur les côtés que la naissance du relief longitudinal formé par les muscles plantaires ; de sorte qu’on peut considérer, surtout au point de vue chirurgical, toute la surface osseuse qui comprend le dos du pied et ses côtés comme appartenant à la région dorsale, tandis que toute la portion charnue formera la région plan- taire. À l'extérieur, le pied forme une double voûte convexe d'avant en arrière et de dedans en dehors, saillante et plus épaisse sur le bord interne, amincie et déprimée vers le bord externe, parcourue, suivant sa longueur, par les saillies palmées des tendons fléchisseurs du pied ou extenseurs des orteils. PARTIES COMPOSANTES. Portion tarso-métatarsienne. 1° Peau. Fine, lisse, extensible et très souple chez les femmes et les Jeunes sujets, parsemée de poils dans l’homme, elle s’épaissit et se couvre fréquemment de végétations épidermiques, sur les saillies tendineuses, par la pression des chaussures. »° Couche sous-cutanée. Formée par un tissu cellulaire séreux, la graisse, comme à la main, y est toujours rare, même chez les sujets obèses. Elle est parcourue par un grand nombre de veines 1 Planche 1, n° 62; et planche 12. d’un fort volume et par les vaisseaux propres de la peau. 3° Aponévrose. Mince, composée de fibres courbes transver- sales, elle revêt tout la face dorsale du pied ; continue en haut avec le ligament annulaire du tarse et en bas avec les enve- loppes tendineuses, elle adhère profondément, par un tissu très-âche, aux gaines des tendons, 4° Couche fibro-musculaire. En plan superficiel se présentent quatre tendons : deux tar- siens, ceux du jambier et du péronier antérieurs, et, dans les intervalles, ceux des extenseurs des orteils, dont le tendon commun se divise en quatre autres. En second plan est le mus- cle pédieux formant une saillie musculaire en dehors, et dont les quatre tendons s’accolent au bord externe de ceux du long extenseur, En troisième plan, dans la portion métatarsienne seulement, sont les quatre muscles inter-osseux dorsaux. 5° Vaisseaux et nerfs. En plan superficiel existent : (a) l’ar- cade veineuse sus-métatarsienne, née de la jonction des bran- ches digitales d’origine, et qui se termine par la naissance des deux saphènes et par leurs veines d’anastomoses intermédiaires. Ces veines sont accompagnées par deux troncs lymphatiques ; (b) les nerfs cutanés formés au milieu par l’épanouissement rayonné de la branche externe musculo-cutanée ; sur les côtés, par les deux saphènes, qui longent les bords externe et interne du pied. Au plan profond se rapportent (c) les vaisseaux pé- dieux, qui longent le bord externe du tendon du long fléchis- seur propre du gros orteil, et fournissent les vaisseaux sus- tarsiens externes et internes et l'arcade sus-métatarsienne, d’où procèdent les branches digitales dorsales ou inter-osseuses ; (d) les branches nerveuses digitales provenant de la division rayonnée du nerf tibial antérieur. 6° Squelette. Constitué en arrière par les os du tarse, et, dans la partie moyenne, par les cinq os métatarsiens maintenus en une masse solide par les trois plans de leurs ligaments dorsaux, plantaires et inter- osseux. Cette surface, doublement convexe et peu fournie de muscles, est rugueuse pour l'implantation de ses ligaments, mais peu bosselée comparativement à la surface plantaire. Le bord interne, sur lequel se répartit le poids de la jambe par l'astragale, est très épais ; l’externe, au contraire, qui ne fait que terminer la demi-voûte transversale et ne supporte qu’une pression légère, est beaucoup plus mince. RÉGION PLANTAIRE *, Étendue à toute la face inférieure du pied, elle se confond en arrière avec la région calcanienne, et sur les côtés du pied avec sa région dorsale, au-dessus de la saillie des muscles la- téraux plantaires. Sa forme générale est celle du pied lui- même, rétrécie en arrière, élargie en avant, présentant à cha- que extrémité un épais coussin de protection, incurvée en une voûte d'avant en arrière et en une demi-voüte de dehors en dedans, exhaussée sur le bord intérne, tandis que l’externe porte presque à plat. 5 PARTIES COMPOSANTES. Portion tarso-métatarsienne. 1° Peau. Épaisse et dense dans toute la longueur du pied, elle est plus mince et très sensible dans la portion voütée médiane com- prise entre les deux coussinets de pression sous-calcanien et sous-métatarsien, où elle est renforcée par de nombreuses couches épidermiques, qui, chez les sujets qui marchent beau- coup, lui donnent un aspect corné. 2° Couche sous-cutanée. Formée par un tissu cellulaire fibreux, à larges mailles, ren- fermant la graisse en épais flocons, elle forme une couche iso- 1 Pianche 1, n° 63; et planche 12, 60 | ANATOMIE CHIRURGICALE. lante très épaisse, destinée à protéger de la pression du sol les parties molles sous-plantaires ; de fortes lamelles fibreuses qui la parcourent établissent les adhérences de la peau avec l'aponévrose. 3° Aponcvrose plantaire. C’est la plus épaisse de toutes celles du corps humain. Étendue du calcanéum aux articulations métatarso-phalangiennes, fixée de chaque côté, par des appendices sur les deux bords osseux du pied, forte- ment adhérente, sur les deux faces, à la peau par de nom- breuses lamelles d’épanouissement, et à la vote tarso-méta- tarsienne par les fortes cloisons d’isolement inter-musculaire, cette aponévrose, qui offre une énorme résistance, peut être considérée comme un vaste ligament commun tendu entre les extrémités périphériques de la double voûte du pied, et qui sert également de lien pour le squelette et d’enveloppe de pro- tection pour les parties molles sous-plantaires. 4° Couche mus- culaire. Elle est disposée sur quatre plans. En plan superficiel calcanéo-phalangien : au milieu, le court fléchisseur commun, côtoyé en dedans par l’abducteur du gros orteil et en dehors par l'abducteur du petit orteil. En second plan : les deux ten- dons longs fléchisseurs avec leurs auxiliaires, l'accessoire du long fléchisseur commun et les lombricaux. En troisième plan : l'abducteur oblique et le court fléchisseur du gros orteil en longueur, et en travers le tendon sous-tarsien du long péro- nier latéral en arrière, et en avant le transverse des orteils. Enfin, en quatrième plan, les inter-osseux plantaires. 5° Fais- seaux et nerfs. La couche sous-cutanée, au point de vue ana- tomique, est, sous ce rapport, à peine digne de considération. Les vaisseaux sous-cutanés ne sont que des rameaux émanés des plantaires, qui traversent l'aponévrose pour se ramifier dans le tissu adipeux. Les nerfs sont des filets fournis par le tibial postérieur avant sa division plantaire. Toutefois ces vaisseaux deviennent importants dans les phlegmons par l’étranglement, qui est le résultat de la texture fibreuse du coussin plantaire. Les vaisseaux profonds sont les plantaires externes et internes appliqués profondément sous la voûte du squelette. Les vais- seaux internes longent en dessous le bord correspondant du pied ; les plantaires externes parcourent en arc la voûte sous- tarsienne, et viennent former au milieu l’arcade transverse sous-métatarsienne, anastomosée à sa terminaison avec les vaisseaux pédieux, et d’où procèdent les branches inter-osseuses ou digitales plantaires. Les nerfs plantaires sont les divisions du tibial postérieur, situé au-dessous des vaisseaux, l’interne plus considérable que l’externe, et tous deux se divisant en branches digitales. 6° Squelette. I est formé par la face inférieure des os du tarse et du métatarse, creusée en double voûte. Cette surface, qui donne attache à un grand nombre de muscles et de très forts ligaments, est remarquable par l’as- pect irrégulier que lui donne le grand nombre d’excavations et de tubercules osseux dont elle est parsemée. Comme dépen- dance du squelette, sur cette face se présente le double liga- ment calcanéo-cuboïdien et métatarsien et le cunéo-scaphoï- dien et astragalien, qui maintiennent la fixité de la voûte antéro-postérieure, et les ligaments transverses et obliques cunéo-cuboïdien et métatarsiens, qui maintiennent la demi- voûte transversale. PORTION DIGITALE (commune aux deux régions). Elle se compose des cinq orteils, dont le premier, le plus considérable, est l'organe essentiel de la sustentation dans la marche. Ces organes offrent des considérations communes qu’il suffit d'indiquer pour l’un d’entre eux. Au lieu que les doigts sont rectilignes, les orteils sont légèrement incurvés en flexion commençante, de longueur inégale et situés sur un plan déclive en arrière et en dehors, à partir du second, qui est le plus long. 1° Peau. Épaisse et rugueuse sur la face dorsale, elle présente habituellement, sur les saillies articulaires, des nodosités épi- dermiques déterminées par la pression des chaussures. Les deux orteils extrêmes, plus exposés aux frottements, sont aussi plus fréquemment affectés de ces productions épidermiques appelées cors, oignons et durillons. A la face plantaire et sur les faces latérales, la peau, très mince, sensible, d’un tissu très vasculaire, est garnie d’un grand nombre de follicules, organes sécréteurs d’une humeur fétide qui se mêle à la transpiration abondante causée par le rapprochement habituel des orteils. Les faces latérales, par leur pression commune, sont fréquem- ment le siége de cors très douloureux. L’humidité habituelle du pli de jonction inter-digital est la cause des fissures simples ou de celles qui sont symptomatiques d’une syphilis ancienne. A l'extrémité dorsale, la peau forme le repli cutané, organe excréteur de l’ongle, qui termine la face supérieure en ce sens, protége la pulpe digitale et lui sert d'appui. En regard de cette pulpe, arrondie en un bourrelet demi-sphérique, la peau, sou- mise à la pression, prend une grande épaisseur, et forme sur les bords, par le rapprochement des orteils, des bourrelets épi- dermiques épais et souvent douloureux. Enfin, le refoulement vers l’ongle, déterminé par la pression, plus commun sur les deux orteils extrêmes qui forment les bords libres, est la cause de cette incarnation de l’ongle connue sous le nom d’ongle rentré dans les chairs. 2° Couche sous-cutanée. Elle est cons- tituée par un tissu cellulaire fibreux qui unit l’aponévrose aux gaines des tendons. 3° Couche tendineuse. Elle est constituée sur la face dorsale par le tendon plat de l’extenseur, et sur la face palmaire par la gaine des deux tendons fléchisseurs. 4° Vaisseaux et nerfs. Ce sont les collatéraux externes et internes, disposés en deux plans, dorsal et plantaire, égale- ment fournis sur chaque face par les branches digitales du méme nom. h° Squelette. Il est constitué par les phalanges, les premières assez longues et les autres très courtes. Le pied, par sa situation et ses usages, est exposé à un grand nombre de lésions traumatiques. Les maladies nombreuses qui en sont le résultat sont l'objet des opérations les plus variées, que la structure du pied permet, comme celle de la main, d'étendre à sa totalité ou de circonscrire à une fraction déter- minée. Sans parler des petites opérations particulières à l’art du pédicure, et en se bornant à celles qui sont du domaine de la grande chirurgie, la face plantaire est le siége de phleg- mons trés-douloureux qui entraînent la nécessité de débrider largement l’aponévrose. L'amputation se pratique également pour une phalange terminale ou pour une orteil, et, en plus grande masse, dans toutes les lignes transversales articulaires, soit la ligne des articulations métatarso-phalangiennes en avant, celle des articulations tarso-métatarsiennes au milieu, ou inter-tarsiennes en arrière, constituant au-devant du calca- néum et de l’astragale l’amputation de Chopart. Enfin l'art, aujourd’hui, a beaucoup agrandi le domaine des résections pour le pied. On pratique en totalité ou par fractions la résec- tion soit d’une phalange, soit d’un os métatarsien. On a fait celle du cuboïde, d’une portion du calcanéum et de l’astra- gale, et rien ne s'oppose plus à ce qu’on pratique la résection d’un os quelconque du tarse. MÉDECINE OPÉRATOIRE. PROLÉGOMEÈNES. La médecine opératoire est une branche spéciale de la thé- rapeutique, qui a pour objet de remédier aux diverses altérations de forme, de rapports et de texture des organes par l’action de la main nue ou armée de divers instruments ou appareils. L'application médiate ou immédiate de la main à la structure pathologique, dans les parties que leur situation et leurs usages rendent, sans trop de danger, accessibles au toucher manuel ou instrumental et aux manœuvres chirurgi- cales, est ce qui constitue les opérations. CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES COMMUNES A TOUTES LES OPÉRATIONS. DÉFINITION, MANIÈRE D'AGIR ET DIVISION GÉNÉRALE DES OPERATIONS. Toute opération se compose d’une série d'actions ou de manœuvres ayant pour objet de diviser, emporter, détruire les parties malades par divers agents, ou seulement de les com- primer, les écarter, les réduire ou modifier leurs rapports, et enfin de réunir, après leur ablation, les parties saines qui ont été conservées. Ces actions variées, ayant chacune une signi- fication spéciale et un emploi distinct, constituent par elles- mêmes autant d'opérations simples, suffisantes pour chacune d’elles dans les cas les plus nombreux. Combinées en nombre et en disposition variables, elles deviennent élémentaires par rapport aux opérations complexes dont leurs actions succes- sives, dans un certain ordre, constituent ce que l’on nomme les emps opératoires. Toutefois, parmi les grandes opérations, il n’en est pas d'assez compliquée pour nécessiter l'emploi de tous les éléments opératoires; et, par opposition, tel est l’en- chainement nécessaire des manœuvres chirurgicales, qu'il est peu d'opérations, réputées élémentaires, assez simples pour ne former qu’un seul temps. La plupart se subdivisent en actions secondaires, et se renferment ou se servent d’éléments les unes aux autres, dans la succession des temps propres à chacune d'elles. Ainsi, la ponction fait partie de l’incision, et cette der- nière, réitérée, compose la dissection. La cautérisation, la réunion, etc., supposent d’autres actions soit préparatoires, soit concomitantes ou ultérieures. EFFET DES OPÉRATIONS. L'opération en elle-même est toujours un fait grave. Morale- ment, quelque légère qu’elle soit, elle effraye et inquiète le malade; physiquement, par les lésions qu’elle imprime aux GA ; và f parties, elle est nécessairement douloureuse, change ou modifie plus ou moins les conditions d'équilibre local, et, dans la plu- part des cas, est accompagnée ou suivie de pertes de sang plus ou moins considérables. Consécutivement, par ses effets géné- raux sur l'organisme, elle peut donner lieu à une foule d’ac- cidents nerveux et de complications, et réveiller ou provoquer des congestions funestes. En un mot, la situation du malade soumis à l’action chirurgicale est un état violent et contre na- ture, qui doit faire considérer en quelque sorte l'opération à toutes ses phases, avant, pendant et après son exécution , comme une autre maladie artificielle appliquée à celle que l'on veut guérir, maladie dont la gravité diffère chez les divers su- jets par une foule de circonstances, mais qui est toujours me- naçante dans ses effets, même avec la réunion des conditions physiques et morales les plus propres à inspirer au chirurgien une complète sécurité. Avec tant de risques à courir, ce n’est donc jamais que contraint par une impérieuse nécessité que l'on doit se résoudre à l’entreprendre. MALADIES QUI MOTIVENT LES OPÉRATIONS. Dupuytren professait dans ses cliniques et a inséré dans Sa- batier les conditions qui nécessitent les opérations; il les ré- duit à quatre principales. 1° Quand il survient de prime-abord un accident redoutable, dont l'opération est le seul remède : tels sont les cas d’étranglement intestinal, de lésion d’un vais- seau considérable, de corps étrangers introduits violemment dans les tissus ou dans les cavités des membranes mu- queuses. 2° Quand, tous les autres moyens ayant échoué, il s’agit de soustraire l'organisme à une cause de détérioration qui entrai- nerait ultérieurement la perte du malade. C’est, en général, le cas des amputations et des ablations motivées par des altéra- tions et des dégénérations de tissus. 3° Lorsque la terminaison fatale par épuisement est immi- nente, si la cause première n’en est immédiatement enlevée. Cette circonstance, qui ne s'applique qu'aux opérations prati- quées à l'extrémité, comme une dernière ressource, exige la plus grande réserve de la part du chirurgien, trop souvent in- certain de savoir s’il n’existe pas déjà quelque foyer de conges- tion dans les viscères, qui rendrait toute tentative inutile, et si le malade pourra résister aux effets de l'opération en elle- même. 4° Comme une considération personnelle qui a trait à la sû- reté de diagnostic, au caractère et